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急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 高台县中医医院 目录 1 急性冠脉综合征（ＡＣＳ） 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）、非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。 ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加， 《中国心血管病报告２０１４》显示，全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６.６２／１０万，城市地区为５１.４５／１０万。 目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。 １.ＡＣＳ的诊治规范流程 ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ） 后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。 ２、ＡＣＳ的诊断 　　心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）。 推荐首选ｈｓ-ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ-ＭＢ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。 ２、ＡＣＳ的诊断 ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低； ②新出现的完全左束支传导阻滞； ③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。 注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。 ３　风险评估 （１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。 高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。 ３　风险评估 （２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。 ①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。 ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的应用价值较高。 ４　院内急诊处理 （１）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表５７。 （２）溶栓治疗 ①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗，见表８～１２。溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 ②ＮＳＴＥＡＣＳ患者的溶栓治疗：不推荐ＮＳＴＥ-ＡＣＳ患者行静脉溶栓治疗。 （３）ＰＣＩ治疗 ①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣＩ：见表１３。 ＰＣＩ治疗 ②ＮＳＴＥ-ＡＣＳ的ＰＣＩ：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表１４）。 　（４）急诊特殊临床情况处理 ① ＡＣＳ临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（ＰＰＩ）联用注意事项： ＡＣＳ患者接受双联抗血小板治疗时常合用ＰＰＩ以减少消化道出血风险。一些研究提示，部分ＰＰＩ可降低氯吡格雷的抗血小板疗效，其因在于氯吡格雷与ＰＰＩ均通过ＣＹＰ２Ｃ１９酶代谢，ＰＰＩ可竞争性抑制氯吡格雷的作用。 替格瑞洛为