上消化道出血诊断与治疗_1课件.pptVIP

上消化道出血诊断与治疗 主要内容 定义 病因 临床表现 鉴别诊断 治疗策略与手段 定义 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血，是临床常见急症。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 。 病 因 临床表现 呕血与黑粪 出血部位判断 出血量判断 腹痛 发热（体温调节中枢功能障碍） 血象 氮质血症（肠源性、肾前性、肾性） 失血性周围循环衰竭 休 克 诊断策略与手段 病 史 腹痛与出血关系与节律性 用药史与进食记录 既往病史与相应体征 出血史及相关疾病表现 拔牙、鼻衄等咽下可能 急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪 体征与生化 面色、腹部情况等 血象、肝肾功、凝血功能等 出血量估计 继续出血迹象 反复呕吐鲜血，黑粪次数↑且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续↓，Rc持续↑ 补液与尿量足够，血BUN持续↑ 辅助检查选择 急诊胃镜检查及治疗 X线钡餐检查 放射性核素扫描及影响因素 选择性动脉造影 选用策略？ 治疗策略与手段 治疗策略 确定出血严重程度 建立通道即时补充血容量 确定出血灶 制定特殊治疗方案 一般急救措施 绝对卧床休息 控制饮食 留置胃管 严密观察病情： 生命体征、尿量、外周静脉充盈情况 血常规及生化、继续出血指标 必要时CVP（6~12cmH2O，控制在5~10cmH2O） 积极补充血容量 降低门静脉压力 垂体后叶素及其衍生物平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管及子宫之基层作用更强 0.2U/min始(0.2~0.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药 可至0.4~0.6U/min，剂量不超过0.8U/min 需与酚妥拉明2.5~5.0μg/min同时应用，作用协同，减少副反应 或可选用其他药物合用？ 生长抑素及其衍生物 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌 抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放 可以显着减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量；减少胃肠道血流量 细胞保护作用 副作用轻微 口服或胃内灌注止血 去甲肾上腺素：对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。 口服：去甲肾1~2mg+铝乳20ml，Tid~Qid 4~8%去甲肾冷盐水100ml，分次服 灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保留30min 凝血酶 云南白药、三七糊 胃内降温法 纠正出凝血障碍 新鲜血液及补充血小板 立止血的使用 IV与IM联合 重症病例的使用 冻干凝血酶原复合物使用 使用指征 使用方法：10~20U/Kg，Qd~Bid，2~3天 抑制胃酸保护胃粘膜 抑制胃酸的意义 胃酸与止血的关系 胃粘膜保护作用 H2受体阻滞剂 PPIs的使用 常规使用 持续泵注 其他止血措施 疗效不确定的止血药物 用与不用的抉择 常用药物 过时的三腔二囊管 使用方法与时限 并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息 胃镜介入止血 喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液 电凝 硬化剂与组织粘合剂 激光 微波 机械性止血：套扎、钳夹等 动脉血管栓塞 利：栓住出血灶 弊：栓死供血脏器 上、下消化道出血的鉴别 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、 化并静脉曲张、 炎症、血管畸形、 急性胃粘膜病变 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 下消化道 (空肠、 二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管) 后的空肠) 便血性质 柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便 出血量 大量出血多见 中等量出血多见 血尿素氮 10.71mmol/L 正常 大便红细胞 无 有 临床表现 上消化道出血 下消化道出血 ● 呕鲜红、暗红、咖啡 ● 排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物， (柏油样)大便或大便 排暗红、黑色 (柏油 隐血阳性，大便可呈 样) 大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样