产科抗凝治疗王志坚PPT课件.pptVIP

产科抗凝治疗 南方医科大学南方医院妇产科 王志坚 2 随着抗凝剂在临床上的广泛应用，抗凝治疗在妇产科领域，尤其在产科领域的应用越来越受到重视，2004年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出，另外，我国“十五”攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。 产科抗凝治疗 3 主要内容： 1、抗凝治疗的适应症 2、抗凝治疗药物的选择与应用 3、抗凝治疗的监测 4、抗凝治疗的严重并发症及处理 5、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用 6、第九版ACCP询证临床实践指南的相关解读 产科抗凝治疗 4 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ 血小板无变化 凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅡ PT、APTT轻度缩短 纤维蛋白原增加50% 红细胞沉降率增快 纤维蛋白溶解时间明显延长 血液处于高凝状态，具血栓形成倾向 妊娠期生理性高凝 5 妊娠期病理性高凝 因子Ⅴ Leiden（FVL）突变 凝血酶原G20210A突变 遗传性抗凝血酶缺乏症 遗传性蛋白C或S缺乏症 异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 基础性：高血压、糖尿病、肾病 产科高危：子痫前期、子痫、妊娠剧吐、羊水过少、FGR 免疫性：抗磷脂综合征、SLE 医源性：OHSS、IVF-ET等 Williams Obstetics.23 rd ed.New York;McGraw-Hill 2010 6 妊娠期血栓性疾病的发生机制 血液高凝 血流缓慢 内皮受损 生理性高凝 病理性高凝 血栓性疾病 抗凝治疗 7 抗凝治疗的适应症 非产科类 10 肝素 分子量 FDA认证 抗凝机制 优缺点 普通肝素（unfractionated heparin，UFH） 10~56ku C类药 对凝血酶和凝血活性因子Xa有抑制作用 缺：①剂量较难掌握，过量可引起自发性出血；②长期应用可发生骨质疏松和脱发皮疹、药热等 低分子肝素 （lowmolecular weight heparin，LMWH） 3~10 ku B类药 通过戊糖序列与抗凝血酶结合，激活抗凝血酶而产生抗凝作用 优：①不通过胎盘 ，目前没有胎儿致畸和出血风险的证据 ，②无需药物监测，半衰期长，无出血副反应，口服易吸收等 第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议(ACCP9)妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE 11 戊聚糖钠 安全性：妊娠期B类药，不能通过胎盘，对孕妇和胎儿的安全性尚需进一步论证和研究。 机制：可快速选择性地与抗凝血酶Ⅲ结合，使其抗Xa因子的天然活性增强300倍，阻断凝血反应核心步骤，防止血栓形成和发展。 监测：无需监测血小板计数，对BT、PT 、APTT 、INR 无影响。不被鱼精蛋白逆转。 禁忌：禁用于伴有活动性大量出血的患者，慎用于肾功能重度损害或体重50kg者。 戊聚糖钠 12 抗维生素K药物 安全性：妊娠期C类药，可通过胎盘，妊娠早期可以致畸 并发症：妊娠晚期可引起胎儿华法林综合征、流产、早产，增加母儿出血风险等 机制：与维生素K结构相似，有对抗维生素K作用，通过抑制肝细胞合成因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ起抗凝作用 监测：起效时间长，半衰期长，监测PT并以最低剂量维持国际标准化比（INR）2-3 ACCP9建议对需长期使用维生素K拮抗剂者，至少孕早期及分娩前使用LMWH或UFH替代。 13 抗血小板药物 ACCP9明确指出当使用指征明确且无可替代药物时，孕早期也可使用 阿司匹林 双嘧达莫 前列环素 氯吡格雷 机制：抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内环磷酸腺苷（cAmp）浓度等机制而抑制血小板黏附聚集和分泌功能 监测：注意监测血小板计数血小板聚集试验，观察其下降趋势并及时调整用药剂量 安全性：妊娠期c类药，对早期妊娠或长期大剂量应用时可能有致畸作用，尚未被证实。 14 总结 Kopp SL，Horlocker TT．Anticoagulation in pregnancy and neuraxial blocks．Anesthesiol Clin，2008，26：I-22． 15 抗凝治疗的监测 ① 凝血酶原时间（PT）为正常值的1.5~2.0倍； ②凝血酶原活动度（PTA）在35%~50%之间； ③国际标准化比率INR在2.0~3.0，目前WHO提倡口服抗凝剂监测采用INR作为监测指标； 监测内容： ④应用LMWH应使D-二聚体（D- D）水平维持于0.3~0.5 mg/L之间，当D- D低于0.3 mg/L即停药； 16 抗凝治疗的监测 凝血酶原时间(PT)超过正常值的2.5倍或PTA25％， 凝血酶原时间(PT)低于正常值的1.5倍或PTA60％ 注意! 17 抗凝治疗的监测 最初治疗阶段（每日或隔日监测1次） 规律治疗阶段（每周监测1次） 稳定维持阶段（每2~4周监测1次）监测最长间歇（每3月监测1