体表心电图预测恶性室性心律失常课件.pptVIP

体表心电图预测恶性室性心律失常 华中科技大学同济医学院心血管病研究所 杨钧国 心源性猝死 心源性猝死目前已成为西方国家的一个主要死亡原因，约占心血管死亡率30％～40％ 我国近年也呈上升趋势.尤其是在中老年心血管病人中更为明显。其绝对数估计在150万～200万人/ 年之间 因此对猝死和恶性室性心律失常的预测和治疗是当前研究的一个重要课题,常规心电图对此仍有很重要的意义 传统预测方法 对恶性室性心律失常的预测方法，传统的是以下几个方面： ① 室性早搏的Lows分级（适用于急性心肌梗死） ② 运动试验诱发 ③ 信号平均心电图（心室晚电位） ④ 临床电生理检查 这些方法尚有许多不足，仍有相当多的恶性室性心律失常不能被预测 新的预测方法和指标 近年来在无创心电图领域，发展了一些新的预测方法和指标 这些指标对预测恶性室性心律失常有特殊意义 另一方面对这些心电图指标发生机理的研究，又推动了心律失常发病机理和治疗措施研究的进展 ① QT间期、长QT综合症 ② QT离散度（QTd） ③ T波电交替和T波切迹 ④Brugada综合征和异常J波 一，QT间期和长QT间期综合征 （一）QT间期 1.QT间期的生理和临床意义 QT延长反映心室复极延缓，而可引起心室肌传导性和自律性异常，并导致心室易损期延长，从而诱发各种室性心律失常 QT延长 QT延长和室性心律失常，尤其是多形性室速更有直接的关系 伴长QT间期的冠心病人，其猝死危险性显著增加 QT间期和正常人群的死亡率相关 QT间期已作为心电图，尤其是心律失常的一项必测指标 QT间期的临床意义还在研究中 2，QT间期的测定 正确测量QT间期并不容易，主要是T波的终点不易被确定，至今仍是心电图学尚未解决的难题 人工和计算机测定的QT值常不相同 不同人或同一人不同时间测定的QT值，也会各不相同 推荐在V2或V3导联上测量  V2导联除T波终点清楚外，QRS波群的起点也和V1导联接近。而V1导联QRS波群起点较V6导联提前约20ms 因此在V2导联测量QT间期，还可避免QRS起始部延迟或模糊造成的测量误差 TU波重叠时测定QT 如TU波重叠类似T波的切迹，则测定QT间期较困难。目前一般采用以下方法鉴别， 测定T波两峰之间期 如小于150ms则为T波的切迹 如大于150ms则为TU波重叠所至 3，心率校正的QT间期（QTc ） Bazett公式 （1）QTc的计算公式 QTc实际上是相当于在心率为60bpm时的QT间期值 目前最常用的是Bazett提出的公式： QTm = K / √R R QTc = QT /√ R R - R R为连续5次心搏的平均心动周长 K值男性和儿童为0.37, 女性0.40 Hodgest修正公式 利用Bezett公式，在心率低于60 bpm时，QT间期纠正不足，而高于60 bpm时，则纠正过度。 Hodgest提出以下修正公式： QTc = QT + 1.75（心率 bpm－60） 由Hodgest公式得到的QTc，大于Bezett公式的结果。临床上主要应用Bezett公式 QTc正常或延长也是指用此公式得出的QTc值 QTc的正常范围： 目前临床上认定的QTc正常值为小于440 ms 最近国际LQTS的新的诊断标准提出QTc正常上限男性小于450ms、女性小于460ms 但正常人或心肌梗塞后QTc大于440ms的死亡率，都高于QTc正常组 故将国人QTc的正常上限定为440ms可能更为合适 （二）QT离散度（QTd） QTd已作为心肌复极不均匀性和电不稳定性的一个重要指标 但QTd的概念自提出时起，即争论不断 作者对此提出一些个人的看法供同道参考 1．测定方法 必需强调需要用12导联同步记录的心电图，才能正确测量QT间 测量的条件必须标准化 现在已知QT间期受R R间期改变和自主神经功能的影响，所以QTd 的测量条件应该标准化 测量前未服用影响自主神经的药物 至少休息15分钟等 两次的测定条件基本相同，才有可比性，对此应予以注意和重视 2．QTd的正常值 2.1 QTd的正常值尚无大规模的调查数据 目前国际上一般采用体表标测电位图（BPM）研究中的测定值代替 在BPM中QT最大值位于前胸外侧，最小值位于右下胸部 QTd一般小于60ms QTcd 有人提出由于QT受心率的影响，故QT需作心率校正，对QTcd的临床应用价值，有不少学者提出疑问。 中华医学会心电生理和起搏分会心电图专业委员会认为QTd是同一心搏的QT差异值，因此没有必要再作心率校正，所以对QTcd持否定态度 4．QTd的临床