医学PPT课件门脉高压症外科治疗.pptVIP

门脉高压症外科进展（2003） 南京大学医学院附属鼓楼医院 普 外 科 潘一明 门静脉压力的概念 正常门静脉压力：5~10mmHg； 门脉高压症时门静脉压力：12mmHg； PH时门静脉血流量减少，甚或离肝血流； PH时门静脉血流阻力增大，病理性分流； 静脉压力测量 直接法：术中测压， 经皮经肝测压， 经颈静脉经肝测压， 经皮经脾测压； 间接法：经股静脉测肝静脉楔压， 经食管测压； 分类 肝前性：门静脉血栓形成，门静脉海绵状变，脾静脉血栓形成，内脏动静脉瘘，原发性热带脾肿大； 肝内性：窦前性：作用在肝小静脉； 窦性：作用于肝窦； 窦后性：作用于中心小静脉； 肝后性：Budd-chiary Syndrome，肿瘤侵犯，狭窄性心肌炎，严重三尖瓣返流； 发病机制 阻力增加机制(Backward force,后向) 肝内外门脉阻力增加+肝内A-V分流=门静脉高压; 内脏血流量增加机制(Foreward force,前向) 内脏血管扩张+门静脉血流量增加+心输出量增加+血容量增加+细胞因子的扩张作用=病理生理学的三高:高动力,高压力,高氧合(递质学说,神经反射学说); 血管活性因子 血管扩张因子: 胰高血糖素,前列腺素,P物质,腺苷,心钠素,组织胺,胆酸,VIP,r-氨基丁酸,内毒素,TNP-a,NO等; 血管收缩因子: 去甲肾上腺素,5-羟色胺,内皮素,血管紧张素II,血管加压素等; 活体肝脏体积（省四市三） 1、正常人：活体肝脏体积=700cm3/m2； 2、肝炎后肝硬化：活体肝脏体积=500cm3/m2； 3、300 cm3/m2活体肝脏体积500cm3/m2：能耐受手术，术后并发症能纠正； 4、活体肝脏体积=300cm3/m2：不能耐受手术，术后并发症不易纠正； 门脉系统血氧分压 1、正常人：门脉系统血氧分压近似静脉系统； 2、肝炎后肝硬化：门脉系统血氧分压近似动脉系统； 3、肝炎后肝硬化：越近出血部位的血氧分压越高； 门体侧枝循环(病理性分流) 胃左静脉与腔静脉间; 直肠上静脉与痔静脉间; 脐静脉与腹壁、胸壁静脉间; 胃后静脉与腹膜后静脉丛间; 最多报道12条(日本); 食道静脉曲张出血 30%左右的肝炎后肝硬化病人形成食道静脉曲张; 30%左右的食道静脉曲张病人发生出血; 30%左右的食道静脉曲张出血病人死于第一次大出血; 30%左右的食道静脉曲张出血病人在三个月内发生再出血; 食道静脉曲张病人每次再出血的死亡率为30%左右; 预防再出血的手术在三个月内进行疗效最好; 食道静脉曲张出血的危险因素 重度食道静脉曲张; 胃镜下的红色征; 严重腹水; 酒精性肝硬化继续饮酒者; 增加门静脉压力的因素:高脂肪高蛋白流质饮食,暴饮暴食,便秘等; 粗糙食物; 食道静脉曲张出血的La Place’s 定律 T：曲张静脉壁张力； TP：静脉壁压力； r: 曲张静脉半径； W：曲张静脉厚度； T=TP*r/W 静脉曲张出血的药物治疗 血管收缩剂(血管加压素，生长抑素等); 血管扩张剂(硝酸甘油等); 二者合用:副作用加大; 一般用药原则; 初次食道静脉曲张出血的预防 药物治疗: B受体阻滞剂(心得安)? 内镜治疗: 硬化剂?套圈?硬化+B受体阻滞剂? 外科治疗: 预防性分流术?预防性断流术?肝移植? 急性大出血的处理 基本处理; 内镜治疗; 药物治疗; 三腔二囊管; TIPS; 急诊手术; 再出血 是影响长期生存率的主要因素; 最危险的时期是出血后的六个月以内,尤其是最初几周内； 预防措施应在出血控制后尽早开始； 再出血的预防 内镜治疗； 药物治疗； 内镜+药物治疗； TIPS； 择期外科手术； 手术治疗 分流术； 断流术； 减流术； 联合断流术； 分流+断流术； 保留病理性分流的联合断流术； TIPS； OLT； 保留病理性分流的联合断流术（一） 保留病理性、代偿性分流： 最合理的分流； 离断门奇交通枝的穿通枝： 最危险的血管； 纠正门静脉高压： 最重要的食道静脉曲张形成因素； 保留病理性分流的联合断流术（二） 最大优点： 1、不减少门静脉的肝灌注； 2、阻断了引起出血的穿通枝静脉； 3、降低了门静脉压而不易引起食道静脉 曲张的再形成； * *