医药卫生中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010课件.pptVIP

中国急性缺血性脑卒中诊治指南 宜昌市第二人民医院 谭晓敏 一、急性缺血性脑卒中的比例和处理标准 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%--80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复盒早期预防再发。 二、推荐强度与证据等级标准 1.推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据会专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。 2.治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级:未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3.诊断措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级：回顾性、费盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。 三、院前处理 1、院前脑卒中的识别； 2、现场处理及运送。 推荐意见： 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就进有条件的医院（Ⅰ级推荐）。 四、急诊室诊断及处理 一、诊断和评估步骤: 1.是否为脑卒中？ 2.是缺血性还是出血性脑卒中？ 3.是否适合溶栓治疗？发病时间是否在4.5 或6h内，有无溶栓适应症？（见Ⅳ中相关 内容）。 二、处理 尽可能在到达急诊室后60min内完成 脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐） 五、脑卒中单元 脑卒中单元（stroke unit） 是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。 推荐意见： 收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。 六、急性期诊断与治疗 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： （1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续24h以上（溶栓可参照适应症选择患者）； （4）排除非血管性脑部病变； （5）脑ＣＴ或ＭＲＩ排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 二、一般处理 1.高血压： 主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择问题尚缺乏可靠研究证据。 2.低血压： 脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。 推荐意见： （1）准备溶栓者，血压应控制在： 收缩压180mmHg，舒张压100mmHg. （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。 （4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。 1.高血糖： 约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。 2.低血糖： 脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，面对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见： （1）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。 （2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%--20%葡萄糖口服液或注射治疗。 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒