肺栓塞的诊断及防治孙英贤PPT课件.pptVIP

肺栓塞的诊断及防治;肺栓塞 （Pulmonary Embolism，PE）： 各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺梗塞（Pulmonary Infarction）： 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死 约10％～15％的肺栓塞病例发生肺梗塞（肺的双重血供）。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺血循环的状态和栓子的大小;定 义（Definition）;血栓栓塞：82.2% 脂肪栓塞：3.3% 羊水栓塞：1.1% 肿瘤栓塞：13.3;最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉 血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较少见 血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍 ;栓塞的来源和分布;手术/缺少活动/创伤; PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压； 美国因静脉血栓（PE及深静脉血栓）住院人数650 000／年，死亡人数 100 000人／年，其死亡率占全死亡原因的第三位； 不经治疗的PE死亡率20%～30％，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。;静脉血栓栓塞的风险分布;静脉血栓栓塞：危险度的人口统计学分析; 绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段 ;未处理者死亡率30% （vs 2-8%） 占院内急诊死亡的10 -15% 每年死亡100 - 200，000人（US） 未诊断者 50% 30% 的致命性PE伴有有征象的DVT;肺栓塞;无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 – 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者– 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 无典型 （22%） 通常不典型，症状轻微 – 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 （8%）;117例既往无心肺疾病的PE患者的症状;117例既往无心肺疾病的PE患者的体征;急性肺栓塞的六种临床表现;不完全性或完全右束支传导阻滞 Ⅰ、aVL的S波1.5mm 转换带移至V5 Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波 QRS轴90°或不确定 肢导联低电压 Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 ;胸部X线平片;动脉血气检查;超声心动图;物理检查（Physical Examination）;通气灌注扫描;通气灌注扫描;通气灌注扫描;通气灌注扫描;（Etiology and Mechanism）;通气灌注扫描;识别14 - 44%的VQ扫描难以确定的PE 精确到肺段水平 可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影 更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更易普及。;CT血管造影;CT血管造影;无需静脉内碘造影剂 可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉造影） 空间分辨率低，时间长，昂贵，较CT不易普及;肺动脉造影;PE诊断的金标准 缺点 死亡率 1%， 病死率 2-5%； 对结果解释不一致； 非栓塞性病变可引起假阳性结果，如纵隔病变； 4%的患者结果不完整或者无法诊断。 ;D-dimer检测;心电图 胸部X线平片 超声心动图 动脉血气 通气灌注扫描 CT血管造影 MR血管造影 肺动脉造影 D-二聚体检测 ;全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴;证实为非大块肺栓塞;导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者;介入治疗（Interventional Treatment）;肺栓塞长期治疗策略;缓解疼痛和增加氧供（非甾体抗炎药）： 可能比麻醉剂缓解胸膜炎痛更有效； 暂时性机械通气； 多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺动脉扩张作用； 一般来说，不应要求使这些病人增加容量负荷，因为心室间相互作用可导致左心排量进一步降低。 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化氮可能逆转右向左分流，改善氧合作用。 ;无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 – 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者– 无症状 1/2 的伴