颅脑损伤护理查房_4课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * 颅脑损伤的护理查房 急诊科 马德辉 查房目的：通过本次查房了解颅脑损伤的 相关知识 能运用护理程序护理患者 查房时间：2017-06-29 查房地点：急诊科办公室 参加人员：急诊科护理人员，护士实习生 护理查房内容概要 汇报病史 护理评估 护理查体 护理计划 问题讨论 相关知识提升 病史汇报 6床患者薛伯琴，女，73岁，于2016-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属。 入院诊断：急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折 我怎么了？ 病史汇报 06-15~06-22 患者有发热，38.5以内，予物理降温； 06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆； 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血 ，抗感染； 06-18 患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再 复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗； 06-19 患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意； 06-22 、06-23 患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入 患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降压。 我怎么了？ 护理评估 四史 现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。 既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详 五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力，无法评估 六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估 护理查体 体格检查：T 37.20C, P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有敷料覆盖 神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。 护理计划 护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关 护理诊断2：潜在并发症：脑疝 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关 护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关 护理计划 护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关 护理措施： ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，