胸痛 (二) 教程教案.pptVIP

胸痛 韩波 概述 胸痛是临床常见症状，主要因胸部疾病包括胸壁局部、肺脏、心脏、胸膜等疾病所致。 胸痛程度有时与病情轻重并不一致。 2 病因与发病机制 3 病因 4 胸壁疾病 外伤、肋骨骨折 炎症、肋软骨炎、肋间神经炎 带状疱疹 心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心肌炎 心包炎 病因 5 呼吸系统疾病 胸膜炎、肺炎、气胸、肺癌 肺栓塞、胸膜肿瘤 其他疾病 纵隔肿瘤、食管炎、肝胆疾病 过度换气综合症、神经官能症 急性还是慢性 8 一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等 一类是预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等 在急诊室，应该优先关注那些可能 迅速致命的胸痛。 询问病史应该注意 9 起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 胸痛的部位、性质 伴随情况：发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、恶心、进行性消瘦 鉴别诊断要考虑的问题 10 主要参考项目 年龄 性别 病史 体格检查 实验室检查 第一印象 鉴别诊断要考虑的问题 11 心绞痛、心肌梗塞男性多见，随年龄增大二增加 90%肺栓塞发生于50岁以上。两性发生率无显著差别。久坐、长期服用避孕药者多发 自发性气胸多发于慢性阻塞性肺病及有肺大泡患者；年轻男性的发病率明显高于女性，扁平胸多见 夹层动脉瘤多发于有长期高血压的患者，故发病的年龄多在40-70岁之间。男性发病率为女性的3-5倍 胸痛的部位 12 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近 胸痛的部位 13 心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩部及左上肢内侧，疼痛范围大小相当于一个拳头 心肌梗死的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关 胸痛的性质 14 带状疱疹——刀割样，剧烈难忍 消化道疾病——以烧灼感为主 典型的心绞痛及心肌梗死——绞窄痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感 肺癌患者——胸部闷痛 胸膜炎——剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 胸痛的性质 15 主动脉夹层——难以忍受的胸背部撕裂样痛 肺栓塞——剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者——缺乏特异性 持续时间 16 阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、梗死 时间短暂：心绞痛 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死 影响因素 17 心绞痛——劳累、餐后、体力活动、精神紧张 食管痉挛——进食冷液体时诱发 急性胸膜炎——常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻 功能性胸痛——多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发 Mallory-Weiss综合征——往往在剧烈呕吐后发生 伴随症状 18 伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病 伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛 伴苍白、大汗、血压下降或休克表现：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞 伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌 咳嗽、吐痰、发热：肺炎 处理流程 19 首先判断病情严重性，生命体征不稳定的，立即开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理；对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征，并进行针对性的辅助检查； 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； 对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议6个小时左右。 处理 19 保持呼吸道通畅，吸氧，安静卧床休息 可开展相应检查（心电图、D-二聚体、心肌酶等） 建立静脉通道，对症用药 持续监测生命体征 20