冠心病的中西医药物治疗ppt课件.ppt

冠心病的中西医药物治疗 解除狭窄能持续控制症状吗? 随访期间两组心绞痛发生率均明显下降，5年无心绞痛发生率分别为74%和72%，(p=0.35),只有随访早期联合PCI组无心绞痛发生率略高 解除狭窄对预后有影响吗? 术前 术后 直接冠状动脉 介入治疗 病变持续存在 一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗 药物治疗是ACSVD治疗的基础 冠心病现代治疗的方式 药物 改善心肌缺血 减少耗氧 增加氧供 抗栓 抗动脉硬化 其他二级预防用药 由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估 静脉应用硝酸酯类 起效标志：正常血压者用药后血压较基线下降10%；高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg 不能影响ß受体阻滞剂的使用 β受体阻滞剂 静息心率是SCAD预后的独立危险因素 指南提到：<60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标 一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物 一线治疗药物中，可选择CCB控制心室率 怀疑变异性心绞痛的患者推荐使用钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂，避免β受体阻滞剂 CCB改善CTFC患者冠脉血流，缓解患者心绞痛发作 伊伐布雷定 单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐 尼可地尔 曲美他嗪 拜阿司匹林 如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A） 对于所有中高缺血风险（如逃匿升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯吡格雷，换用替格瑞洛（180 mg 负荷剂量，90 mg，bid）。（I，B） 对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药 氯吡格雷 对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）（I，B） 对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A） 替格瑞洛 为急诊PCI赢得时间 唯一一个在阿司匹林基础上进一步降低死亡率的口服抗血小板药 替罗非班 若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（Iia，C） 对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A） 常用抗凝药及其抗凝特性 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 FRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468 FRIC 3 (达肝素) n=1482 TIMI 11B 4 (依诺肝素) n=3910 ESSENCE 5 (依诺肝素) n=3171 0% 3.9% -14.9% -16.2% 1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21 2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占优 普通肝素占优 相对风险比 (RRR) 显著性 NS P=0.03 P=0.02 NS 14天的复合终点 1 低分子肝素NSTEACS研究对照 肝素和低分子肝素 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B） 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（Iia，B） 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B） IIa II 纤维 蛋白原 纤维蛋白 凝块 外源性途径 内源性途径 AT Xa AT AT 抗凝血酶 (AT) Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. 磺达肝癸钠通过与AT结合而间接抑制Xa因子 X