围术期高血压的麻醉处理课件.ppt

围手术期高血压患者的麻醉处理 杨凌示范区医院麻醉科 颜 琳 什么是围手术期高血压？ 从确定手术到与手术有关的治疗结束期间内，血压高于正常血压20%或SBP≥140mmHg 、DBP ≥ 90mmHg。 围术期高血压占老年病人的30—60%，高血压增加了麻醉、手术的风险，尤其是增加了围术期心、脑血管意外及其它并发症的发生。 高血压患者心脑血管意外的风险 1 发生中风的危险：春收缩期高血压＞双期高血压＞纯舒张期高血压＞正常高血压。 2 血压超过180/110mmHg，脑出血发生率比正常血压者高3-4倍。 3 DBP ＞110mmHg者发生心肌缺血、心衰及脑血管意外率明显升高。 4 中青年SBP每升高10mmHg，脑卒中增加49%， DBP 每升高5mmHg，脑卒中增加46%。 高血压相关危险因素 一，影响预后的因素; 血压水平、年龄、糖尿病、吸烟、总胆固醇（TC 6.5mmol）、早发的心脑血管家族史； 二，加重预后的其他危险因素： 高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、肥胖、纤维蛋白原升高、高危经济或宗族、葡萄糖奶量减低。 三，靶器官损害： 左室肥厚、动脉粥样硬化、蛋白尿或轻度肌酐升高、视网膜病变或局灶性动脉狭窄。 高血压相关危险因素 四：并存的临床情况： 1 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短期性脑缺血发作。 2 心脏疾病：心梗、心绞痛、充血性心衰、冠状动脉血运重建。 3 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭 4 血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病。 5 重度高血压性视网膜疾病：视乳头水肿。 高血压并存危险因素分级 据世界卫生组织和中国高血压防治指南的最新定义按年龄、血压、是否并存相关危险因素分四级： 低危：男性＜55岁、女性＜65岁，1级高血压且无其它危险因素 中危：高血压2级或1-2个危险因素。 高危：高血压1或2级，兼有超过3种危险因素，并存糖尿病或靶器官损害，或高血压3级而无其它危险因素。 特高危：高血压3级，同时有一种以上危险因素或高血压1-3级并存临床相关疾病。 围术期高血压发生的原因 1 原发性高血压 2交感神经系统兴奋 3低氧血症 4 高碳酸血症 5苏醒期兴奋 6 疼痛 7 躁动 8 降压药反弹 9 肠胀气 10 颅内压升高 11 尿储留 等 1999年WHO 高血压水平的定义和分类 2003年JNC 7版 目前国际通用 高血压水平的定义和分类 临床按器官受累情况与合并症将高血压三期分期 一期：无器官损害的临床表现 二期：至少有一项器官损害的表现 三期：出现器官功能衰竭的临床表现 按危险分层量化估计预后 围术期高血压的危害 1 若不于积极处理，会增加心脑血管事件发生率 2 术前控制良好的非心脏手术病人，术中高血压事件发生率小于10% 3 术后高血压明显增加心脏/非心脏手术不良事件的发生率。 围术期高血压大的处理 1 1 规范、积极调整病理生理状态，控制血压和血糖等 2 控制不佳的高血压根据手术种类、并发症等决定是否推迟手术（急性心衰、心肌缺血、肾功能不全、眼底出血、高血压脑病急性期等需暂停手术） 3 SBP≥140mmHg 和/或DBP ≥ 90mmHg者：a原有脑卒中、冠脉综合症、高危患者血暂停手术 b低危患者使用镇静剂B阻滞剂降低血压可以继续手术 c 钙通道阻滞剂如尼卡地平、氯维地平首选 d 术前ACEI类和硝普钠慎用。 围术期高血压大的处理 2 1 没有证据表明SBP≥140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg与手术间心脑血管并发症有关；但更容易发生局部缺血、心律失常、心血管并发症。 2 没有证据表明延期手术和麻醉能减少围术期心血管风险，还建议不应由于术前动脉压得升高而取消患者的手术和麻醉。 3 大量临床对照证实：抗高血压药使用可降低心血管并发症的发病率和死亡率，但可增加心血管不稳定性风险。 4未经治疗的高血压会对患者的手术和麻醉构成严重威胁，没有特殊原因抗高血压治疗在麻醉前不应停止和更替。 5 为了控制术前高血压而推迟手术的建议都应该权衡手术的缓急和利弊，对合并有靶器官损害者应进行合理的评估和充分的治疗。 6 ACC/AHA指南认为：一、二期高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素，不伴有冠心病或者终末器官损害的轻中度高血压患者，能安全耐受手术而无需推迟，三期高血压患者尤其是已经并有靶器官损害者，术前应得到有效的控制。术中必须有有创血压的监测。 7 单纯性收缩期高血压和脉压增高是判断大动脉血管僵硬度的较好指标，也是左心室后负荷的重要决定因素。单纯收缩期高压尤其伴有脉压增宽者具很高的心、脑、肾损害的风险。 入室高血压的麻醉处理 华西麻醉建议 入室后连测三次高血压: SBP≥140