四川省教师资格申请人员体格检查表格.docVIP

四川省教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期2寸免冠彩照 文化 程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 （体检表请双面打印） 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名： 三、五官科： 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听 力： 右 米 左 米 耳 疾 3、鼻： 嗅 觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名： 化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名： 2、B超 医师签名： 3、胸部X光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章 年 月 日 四川省申请认定教师资格人员 教育教学基本素质和能力审查表 姓 名 曾用名 性 别 民 族 （照片） 近期2寸 免冠彩照 出生日期 出生地 毕业学校及时间 所学专业 最后学历（学位） 现从事专业 专业技术职务 通讯地址 邮政编码 身份证号码 E-mail 申请认定何种教师资格 申请任教学科 原取得何种教师资格 认定时间 认定机构 证书编号 试讲内容（课程） 测试项目 专 家 评 分 1 2 3 4 5 6 7 1 实现教学 目的能力 2 掌握课程教 材内容能力 3 教学组织 能 力 4 教学基本 素 养 5 运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力 6 教学效果 专家评分汇总 试讲总平均分  教育教学基本素质和能力测试 总 成 绩 面试成绩 试讲成绩 评议组 专家意见