甲型h1n1病毒性重症肺炎的处理 ppt课件.ppt

* * 镇静与肌松 重症ARDS病人可以适当镇静，以减少人机对抗 丙泊酚：ECMO不适用 咪达唑仑 不常规应用肌松 对于明显对抗的病人可间断应用肌松 * * 吸入一氧化氮或前列腺素 高频振荡通气（HFO） 液体通气（LV) 气管内吹气(TGI） 免疫调理 中药：血必净，痰热清等 * * 小 结 早期认识，早期治疗 严密观察和监测是判断病情变化的关键 抗病毒治疗是根本 控制ARDS是治疗的关键 ECMO可以明显降低病死率 积极实施器官功能支持, 维持内环境稳定 集中收治,组成由ICU医护人员参与管理的团队 * * * 肺复张 通过外源力量在短时间内使所有肺泡开放，然后迅速回到肺保护通气策略并设法维持肺泡的持续开放。 甲流病人能不能做肺复张？ 肺复张方法 40cmH2O 的CPAP，持续40s 呼气末正压递增法 肺复张工具 * 中重度急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者的俯卧位通气：随机对照研究 研究命名为 prone-Supine II （PSⅡ），为多中心、非双盲、随机对照研究 从 2004.2-2008.6 纳入意大利23个和西班牙2个医学中心的342例机械通气的ARDS患者 前瞻性地将患者分为中度（n=192）与重度低氧血症（n=150）) 中度低氧血症为 100 ≤ PaO2 / FiO2＜200，重度低氧血症为 PaO2 / FiO2＜100 俯卧位通气在20个参加单位是使用可旋转床 , 5个单位为手工（翻身）完成 JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984 * 预后指标 28天病死率、6个月病死率 、中位SOFA评分、撤机时间、ICU住院时间均相近 俯卧位通气对严重低氧血症者取得了近10%的生存率收益，但无统计学意义 结论 研究未能提供20h/日的俯卧位通气改善ARDS或中、重度低氧血症亚组患者预后的证据 尽管理论上俯卧位通气能够改善氧合或减少并发症，并进而降低过高的PEEP、FiO2和潮气量水平。但本研究仅发现FiO2的降低 从并发症来看，俯卧位通气时间是既往研究的三倍，并发症的发生率也几乎是既往研究的3倍 JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984 * 侧卧位通气前后对比 2009.12.30 2009.12.31 * ECMO Buying time with artificial lungs Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12) * VV-ECMO * 成人V-V ECMO适应症 肺氧合功能障碍 PaO250mmHg或 DA-aO2620mmHg 急性肺损伤 PaO250mmHg， PH7.3达2小时 机械通气3小时 PaO255mmHg，PH7.3 机械通气出现气压伤 * 成人V-V ECMO禁忌症 呼吸衰竭和机械通气7天 PaO2/FiO2100达5天以上 两个以上器官功能衰竭 潜在的严重慢性肺脏疾病 终末期疾病 出血性病变 HIV阳性 无法控制的代酸 * * ECMO期间呼吸参数调整 最高吸气压：30cmHO2 通气量：5ml/kg PEEP：10cmHO2 呼吸频率：5-10次/分 吸呼比：2：1 FiO2：40% * * ARDS vs ECMO Patients： 2009Australia and New Zealand ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者 Before ECMO, PaO2/FIO2 56 (48-63), PEEP 18 (15-20) cmH2O Duration of ECMO: 10d (7-15d). Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍进行ECMO治疗。 并发ARDS的甲型H1N1患者，经机械通气不能缓解，可应用ECMO进行呼吸治疗 JAMA. 2009;302(17):1888-1895 * 体外氧合膜肺（ECMO）应用于ARDS患者的有效性及成本效益性 本研究为在英国开展的多中心研究 将 180 例患者按1:1的比例随机分入 ECMO组 或 常规治疗组 实际接受 ECMO 治疗者 68 例（75%） 6 个月内存活且无严重残障者 :ECMO 组为 63%（57 / 90），而传统治疗组仅为 47%（41 / 87） 结论 :对于经合适的常规治疗后 Murray 评分3.0 或 pH值 7.20 的病情可逆性的成人重症急性呼吸衰竭患者，推荐转至具备 ECMO 治疗条件的医疗中心接受治疗，可提高生存率且无严重残障的发生 The Lancet 2009; 374: 1351-63 * ECMO