病历书写课件病案书写如何适应新形势.pptVIP

新法律时代病历重要性凸显 病历的功能在拓展，表现为：刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医疗付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。 侵权责任法强化了病历在诉讼中的法律地位和作用，医务人员写病历实际上就是为自己书写维权的证据。 病历书写如何适应新形势 《病历书写基本规范》解读：基本要求、门（急）诊病历、住院病历内容及要求 病案管理与病历书写规定 医疗机构病历管理规定 病历书写中需注意的几个问题 2010年《湖北省医疗机构住院病历质量考核评分标准》一票否决项 基本要求解读 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；病历的概念强调问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，适用于医师、护士、医技人员；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任(修改时限) 基本要求解读 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 基本要求解读 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 不具备完全民事行为能力人：-不满十八岁的未成年人；不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人； 未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其他亲属、朋友；精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其他近亲属（兄、弟、姐妹、祖父母、外祖父母） 再次入院记录书写存在争议 鉴于目前病案涉及保险、司法鉴定、医疗纠纷等 多重功能，缺病史陈述者签名、既往病史等内容，影 响病案的法律效能，所以我院规定在没有相关明确规 定的情况下，暂时取消再次或多次入院记录的书写 入院记录书写内容及要求解读 病史陈述者及与患者的关系应如实填写，要和病史陈述者（为有民事行为能力的人）签名一致，患者的一般信息应填写完整 主诉是促使患者就诊的主要症状及持续时间，要能导出第一诊断，应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病情变化部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外 主诉应和第一诊断、主要诊疗措施符合 入院记录书写内容及要求解读 2010年《病历书写规范》对现病史内容要求具体如下： 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 现病史书写要求 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 24小时内入出院记录 是患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录；如书写入院记录的，须写出院记录 “入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过（记录时间具体到分钟），和在外院或门诊辅检的阳性结果 “出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情”况栏中，并要求患者或其近亲属、代理人签名 出院医嘱：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。 24小时内死亡记录 24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。 “入院情况及抢救经过”内容要求书写入