精品课件教案ppt 冠心病合并糖尿病患者的血糖控制.ppt

冠心病合并糖尿病患者的血糖控制 解放军总医院 老年内分泌科 李 春 霖 糖尿病患者心脑血管事件发生率增加 糖尿病患者心肌梗死发病率增高 Steno-2研究：多重危险因干预的指标 总脂肪摄入30% 锻炼时间30分钟，每周5次 戒烟 应用ACEI或/和ARB降低血压，血压130 / 80 mmHg 总胆固醇175mg/dl；TG150mg/dl HbA1c6.5% STENO-2研究：强化治疗的达标比例 Steno2 研究 强化治疗对心血管复合终点的影响 改变糖尿病的治疗理念 糖尿病心血管危险因素干预 改善生活方式 改善生活方式有助于控制血糖、血脂和血压异常 饮食： 建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒 对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物 适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议 锻炼： 根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标 鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天,每次30－45分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟 降糖治疗的反思 无循证医学证据的经验降糖 DCCT、UKPDS之后的强化降糖 全面控制全面控制各种代谢异常，理性降糖！ 传统阶梯式降糖治疗 2型糖尿病的药物治疗-血糖达标 三个研究的共性：病程长、CVD并发症多、血糖控制不佳 强化治疗增加重度低血糖发生率 低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADT） 控制目标的个体化设定 2009年/2010年ADA临床指南 实际工作中考虑的： 针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷 维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖与餐后血糖 不增加不良反应如低血糖、体重增加、胃肠道不适等 药物间的相互作用 医疗费用 安全的前提下： 全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、HbA1c 减少血糖波动（控制高血糖、避免低血糖） 保护胰岛B细胞 减轻胰岛素抵抗 早用药、早联合、早达标 口服降糖药的作用部位 单个干预措施的优缺点 T2DM联合疗法的原则 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖，联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点，减轻不同类型药物的不足之处 生活方式（饮食、运动）改进为最基本治疗 提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药 考虑费用-效果因素 口服药物的联合应用 促进胰岛素分泌制剂 （磺酰脲类、餐时血糖调节剂） ?-糖苷酶抑制剂 巧用OHA降糖机制差异，合理互补 口服降糖药物进展 增加灵活性：餐时血糖调节剂 增加顺应性：长效制剂及各种控释或缓释制剂 如瑞益宁、缓释达美康、缓释二甲双胍 联合制剂：二甲双胍与多种口服药物联合 如优降糖与二甲双胍的联合、罗格列酮与二甲双胍的联合 新的不同作用机制的药物 如GLP-1类似物（百泌达）、DPP-4抑制剂（西格列汀）等 总 结 并发症是导致2型糖尿病患者致残和死亡的主要原因 2型糖尿病治疗的目标应从单纯的血糖控制转换至早期 多重危险因素的干预 早期多重危险因素的干预可显著降低2型糖尿病患者的 大/微血管并发症 早期多重危险因素的干预手段包括改善生活方式、戒烟 和药物治疗(降糖、降压、调脂、抗血小板制剂) 目前多重危险因干预的达标率低，应更积极地推广2型 糖尿病的多重危险因素干预 冠心病合并糖尿病患者血糖的控制： 安全、有效的降糖！ 指南与个体化的结合! 达标获益与风险的平衡! 统计预测CV死亡的危险因素，主要是低血糖、糖化血红蛋白、HDL 、年龄、既往的心血管病史 VADT（退伍军人糖尿病研究）VADT研究是在美国进行的一项前瞻性、双组、随机临床试验，目的是比较强化血糖控制（HbA1c目标值7%）与标准血糖控制（HbA1c目标值为8%~9%）对复合心血管事件终点（心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡）的影响。共有n=1791例平均年龄60岁的2型糖尿病（T2DM）患者参加此项研究，经过5~7.5年随访后，于2008年5月31日正式结束试验。试验结果显示：两组患者在主要终点上未达到统计学差异（HR=0.868,P=0.12），但与常规治疗组相比，强化治疗组在除心血管死亡的其它终点上都有减少的趋势。? 该研究所选患者的平均病程长达12年，80%患者有高血压，50%有血脂紊乱，40%的患者受试前发