糖皮质激素在呼吸系统的合理应用课件.ppt

主要内容 糖皮质激素(简称激素)的作用机制 激素在呼吸系统疾病中的临床应用 呼吸系统疾病激素用药方法及原则 重视激素使用的不良反应 糖皮质激素的作用机制 抗变态反应炎症 免疫抑制 抗过敏 抗纤维化 抗毒素及抗休克 经典途径－糖皮质激素基因组机制 糖皮质激素的基因组机制 激素胞内受体 ? 核内 ? 影响基因转录 ? 蛋白合成、激活或抑制 特点： 起效慢 作用消减慢 小剂量即可引起 非经典途径－膜受体 非经典途径－膜的理化作用 非经典途径－膜位点 非基因组机制 效应产生迅速（15分） 需较大剂量产生 解释冲击剂量治疗时的临床效应 解释糖皮质激素应用 紧急：大剂量 慢性：小剂量 足量激素才能有效启动膜受体 非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理 雾化吸入激素治疗AECOPD的抗炎机制——糖皮质激素的作用途径 经典作用途径：通过胞内核受体介导的经典基因组作用，通常需要数小时甚至数天1。 非经典作用途径（数分钟） 膜受体介导的特异性非基因组作用1 通过与细胞膜的理化交互作用发挥非特异性的非基因组作用1 通过与胞膜特殊位点结合，发挥非基因性血管效应2。 糖皮质激素治疗哮喘作用机制 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上β2受体的合成。 糖皮质激素治疗AECOPD的抗炎机制 GOLD 2006：在轻中度COPD急性加重中，痰和气道壁发现嗜中性粒细胞增加，一些研究还发现嗜酸细胞增多。由此导致相关炎症介质水平升高，包括肿瘤坏死因子α （TNF-α）,白三烯B4（LTB4）和白介素8（IL-8）1. 部分COPD急性加重患者存在气道嗜酸性粒细胞性炎症加重，活检证实COPD急性加重时，患者气道粘膜嗜酸性粒细胞水平是COPD稳定期的 30 倍2 以上发现可能解释糖皮质激素在治疗COPD急性加重中的作用。 AECOPD患者大气道IL-8水平明显高于COPD稳定期患者 COPD急性加重患者痰中TNF-α明显高于稳定期水平 肺气肿患者肺泡灌洗液中LTB4浓度水平较无肺气肿患者增高 一项对COPD急性加重患者气道的活检研究显示： ——气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高 一项对COPD急性加重患者痰检研究显示： ——痰嗜酸性粒细胞显著增高 主要内容 糖皮质激素(简称激素)的作用机制 激素在呼吸系统疾病中的临床应用 呼吸系统疾病激素用药方法及原则 重视激素使用的不良反应 呼吸疾病激素治疗的临床应用 支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD) 特发性间质性肺炎(IIP) 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 肉芽肿性疾病(结节病等) 肺血管炎(Wegener肉芽肿等) 理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎) 肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等) 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 肺孢子菌肺炎(PCP) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 肺泡出血综合征(AHS) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗 适应症：1、FEV150％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。 激素治疗方法： 1、FEV150％并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂? 2、COPD急性加重期病情严重需住院患者：①泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐渐减量停药；②甲泼尼龙40mg/d，静滴，每天1次，3-5天后改为口服；③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0 d后应尽快撤除。 COPD和哮喘都是炎性疾病，但所涉及的炎症细胞和炎症介质不同 COPD每一阶段的推荐治疗(2007 GOLD 指南) 指南--对糖皮质激素治疗的评价 治疗1年: 急性加重(FEV1 50% 预计值)率显著降低 舒利迭?50/500显著降低3年内中重度急性加重次数 INSPIRE 研究设计 INSPIRE: 退出研究的时间噻托溴铵组中更多患者退出研究 噻托溴铵联用安慰剂、或沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松治疗COPD的一项随机研究 Shawn D. Aaron, MD; Katherine L. Vandemheen, BScN; Dean Fergusson, PhD; Franc?ois Maltais, MD; Jean Bourbeau, MD; Roger Goldstein, MD; Meyer Balter, MD; Denis O’Donnell, MD; An