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结肠癌 colorectal cancer 山西医科大学第二医院普外科 吕 品 大肠癌发生部位 以直肠最高：45％ 　 乙状结肠： 25% 　左半结肠癌：5％左右 　 横结肠癌： 9％ 　右半结肠癌：18%左右 　 病因 病理与分型 分期 临床表现 诊断 治疗 结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高。据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏肿瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。 在我国结肠癌的发病率仅次于胃癌、食管癌，占据消化道肿瘤的第3位。近年来随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，结肠癌的发病率呈逐年上升趋势。 病 因一、大肠癌的癌前病变 (1) 家族性息肉病: 该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。 (2) 腺瘤性息肉： 大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。 腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％。 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。 (3)溃疡性结肠炎 在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％。 当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。 二、大肠癌发病的影响因素 日本及中国的大肠癌发病率明显低于美国。 移民至美国的亚裔人群流行病学证实在美国出生的亚裔人群大肠癌发病率,死亡率明显上升。 大肠癌部位也有明显右移。 大肠癌的发病与环境因素,饮食习惯及生活方式密切相关。 高脂肪、高蛋白和低纤维素 大肠癌高发国家人群的饮食以高脂肪，高蛋白和低纤维素为特征。 食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时间，延长肠粘膜与粪便内诱变物、胆酸、细菌酶的接触时间。 大肠癌低发国家人群饮食以低肉类、高纤维素为特征，肠道菌谱也有不同。 长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、少食纤维素等因素使大肠癌的危险性增加。 高脂肪，高蛋白饮食 高脂肪，高蛋白饮食增加胆汁分泌，胆酸浓度增加，次级胆酸比例增高。 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用,使肠粘膜上皮细胞更新增快，是大肠癌发生的促进物。 高纤维素饮食可增加肠内容的容量，降低胆汁酸在肠腔内的浓度，增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间，减少了胆汁酸对肠粘膜上皮的作用强度和时间。 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外，从而抑制肠细胞的更新速度。 三、大肠癌的分子生物学变化 大肠癌发生，发展的过程中涉及到多个基因,大分子的变化。 根据大肠癌发展过程中病理形态学的变化及其伴随的基因变化已被归纳成如图。 病理与分型 肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右半结肠。 浸润型：沿肠壁浸润生长，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，好发于左半结肠。 溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润。 组织学分类 腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 腺上皮癌 乳头状腺癌 0.8％一18.2％。 管状腺癌 66．9％一82．1％。 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 分 期 目前国内外公认的结肠癌分期标准是2003年修改的国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）联合制定的TNM分期法和改良版DUKES分期法。 Dukes分期 Dukes A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期 A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层 B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除 D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者 TNM分期 T：Tis原位癌