脑功能区手术的麻醉管理之唤醒麻醉课件.pptVIP

术中监测 心电图、血压、脉搏氧饱和度（SpO2）、呼吸频率、呼气末CO2浓度（end-tidal carbon dioxide, EtCO2）及体温监测； 对于术中需使用利尿剂或时间超过2小时的手术，要常规放置尿管并进行尿量监测。 可采用BIS监测判断患者麻醉深度，以便及时配合手术操作。 术中唤醒麻醉并发症及防治 麻醉相关并发症 手术相关并发症 气道梗阻 局部惊厥 低氧血症 全身惊厥 脑水肿 失语 高血压/低血压 出血 心动过速/心动过缓 脑水肿 恶心、呕吐 静脉气栓 寒战 局麻药中毒 疼痛 不合作/躁动 改为全身麻醉 唤醒开颅手术并发症 苏醒期躁动的原因包括： ①镇痛不全； ②定向力恢复不良； ③催醒不当，如纳洛酮、氟吗西尼本身虽无药理作用，但应用其拮抗药物阿片类和苯二氮卓类药物导致疼痛刺激增强，患者烦躁不安； ④多沙普仑可提高中枢兴奋性，且药物本身即有增加躁动的不良反应； ⑤缺氧和二氧化碳蓄积； ⑥尿潴留与尿管刺激； ⑦其他影响因素，如麻醉初期术中知晓、不恰当束缚制动、血流动力学指标异常、特殊药物的神经精神作用等。 麻醉唤醒期躁动 芬太尼0.05mgOR曲马多100mg 脑功能区手术的麻醉管理 唤醒麻醉 适应证 脑功能区占位 功能区顽固性癫痫 脑深部核团和传导束定位 难治性中枢性疼痛的手术治疗 禁忌证 术前严重颅内高压，已有脑疝者 术前有意识、认知障碍者 术前沟通交流障碍，有严重失语 无经验的外科医生和麻醉医师 合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者 枕下后颅窝入路手术需要俯卧位者 病理性肥胖，BMI35kg/m2，合并有肥胖性低通气综合征及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 不能耐受长时间固定体位者 对手术极度恐惧焦虑的 唤醒麻醉方法与实施 术前访视 术中人工气道建立与呼吸管理 麻醉前准备 头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉 手术体位摆放 清醒镇静麻醉 全凭静脉唤醒麻醉 访视 解除紧张焦虑 手术目的 麻醉方式 手术体位 不适 麻醉前准备 气道评估 检查药物治疗效果 麻醉前用药： 、 止吐药、抗癫痫药、抗胆碱药 苯二氮卓类 摆放原则：1.舒适 2.保持呼吸道通畅 最适宜体位——侧卧位 铺放手术单后要保证患者视野开阔，减少其焦虑情绪； 确保术中神经监测时患者面向麻醉医生，便于及时观察并处理可能发生的各种情况，以配合手术操作； 同时要注意加温毯的应用和体位保护。 手术体位 头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉 常需阻滞的头皮神经主要包括：① 耳颞神经（三叉神经下颌支）；② 颧神经颧颞支（起源于三叉神经上颌支的颧神经末端）；③ 眶上神经（起源于三叉神经眼支）；④ 滑车上神经；⑤ 枕大神经；⑥ 枕小神经。 通常将3.6 mg/kg罗哌卡因或2.5 mg/kg左旋布比卡因稀释至40~60 ml，加用肾上腺素（1? 200000），在阻滞15 min之后再可开始手术操作。 局麻药 用法 浓度 % 起效时间 min 作用时效 min 一次最大剂量 mg 产生中枢神经系统症状阈剂量（mg/kg） 利多卡因 头皮局部浸润 0.25~0.5 1.0 90~120 400 7.0 头皮神经阻滞 1.0~1.5 10~20 120~240 400 7.0 硬膜表面贴敷麻醉 2.0~4.0 5~10 60 400 7.0 布比卡因 头皮局部浸润 0.25~0.5 120~240 150 2.0 头皮神经阻滞 0.25~0.5 15~30 360~720 200 2.0 罗哌卡因 头皮局部浸润 0.25~0.5 1~3 240~400 300 3.5 头皮神经阻滞 0.5~1.0 2~4 240~400 300 3.5 常用局麻药浓度、剂量与用法 术中人工气道建立与呼吸管理 （1）人工气道建立 口咽和鼻咽通气道 带套囊的口咽和鼻咽通气道 喉罩 气管内插管 食管引流型喉罩 口腔和会厌部位充分的表面麻醉（2%~4%利多卡因），丙泊酚（1~2mg/kg）诱导，抑制咽喉反射 一般不用肌松药 （2）唤醒麻醉期间呼吸管理 维持PETCO2 35~45mmHg 通气不足时行手控或机械通气 清醒镇静麻醉与全凭静脉唤醒麻醉 MAC指在临床诊疗过程中，在对患者严密监测下，麻醉医生通过注射镇静、镇痛药物来消除患者的焦虑恐怖情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激，从而提高手术的安全性和舒适性。 在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚—瑞芬太尼组合 要求术前对患者进行充分的头皮神经阻滞和切口浸润麻醉，以减少术中阿片类药物用量，减少发生呼吸抑制的危险。 监测麻醉管理技术（Monitored anesthesia