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绝经前乳腺癌辅助内分泌治疗的现状和展望 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】 三苯氧胺（TAM）服用5年是绝经前受体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗的标准治疗。卵巢去势可用于对TAM有使用禁忌的患者。药物卵巢去势其有效性等同于手术去势，治疗结束后卵巢功能可能恢复。卵巢去势联合TAM可用于年轻的中高危复发患者、化疗不能诱导去势的高危复发患者。卵巢去势联合芳香化酶抑制剂作为临床常规辅助治疗有待于足够的临床研究证据，医生在临床实践中，可讨论用于部分不适合TAM治疗和/或有高危复发因素的患者。绝经前乳腺癌术后辅助内分泌治疗还有很多未解决的问题。更多的临床试验结果将为我们的临床实践提供充分的证据。 【关键词】 乳腺肿瘤 手术治疗是可手术乳腺癌的主要治疗方法。已有大量的临床对照研究结果表明，不同的手术术式包括Halsted根治术、改良根治术、保乳根治术在生存率上没有差别。早期发现及综合治疗（术后辅助治疗）是提高可手术乳腺癌术后生存率的两大途径。可手术乳腺癌辅助治疗的目标是以延长患者的无病生存期为重点，同时关注生存质量。治疗原则是恰如其分的治疗，即最小的有效治疗，尽可能地避免治疗不足和治疗过度。循证医学——临床研究结果是治疗选择的主要依据。按照以上原则，在可手术乳腺癌的局部治疗上，我们提倡保乳治疗（包括适形调强放疗）、差异化（个体化）腋淋巴结解剖替代腋清，并研究腔镜辅助手术应用的可行性和技术；在全身治疗上要强调化疗、内分泌治疗、生物治疗的综合决策，更多地关注低毒的内分泌治疗。 内分泌治疗是受体阳性乳腺癌的主要治疗方法之一。绝经前和绝经后乳腺癌在内分泌治疗的选择上有所不同。历史上最早的乳腺癌内分泌治疗——1895年Beatson博士开展的双侧卵巢切除术就是针对绝经前乳腺癌。由于欧美国家绝经后乳腺癌的比例较高，随后的内分泌治疗研究针对绝经后病例的较多。我国乳腺癌发病年龄高峰在45～49岁组，绝经前乳腺癌占2/3以上，虽然绝经前乳腺癌激素受体阳性的比例低一些，但适合内分泌治疗的病例绝对数仍多于绝经后。 绝经前乳腺癌术后辅助内分泌治疗可供选择的方案有：①三苯氧胺（TAM）；②卵巢去势；③卵巢去势联合TAM；④卵巢去势联合芳香化酶抑制剂（AI）。对于围绝经期患者，还可以选择TAM序贯AI（2~3年后用依西美坦或阿那曲唑，5年后用来曲唑）±卵巢去势。 1 以TAM为代表的选择性雌激素受体调节剂 依据现有的临床试验结果，在TAM辅助治疗上已达成以下基本共识：TAM辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体状况（EBCTCG荟萃分析[1]、Stockholm试验、SBCCG试验等），雌激素受体（ER）阳性者效果最好，部分ER阴性但孕激素受体（PR）阳性的患者也可以使用TAM；TAM合适的服药时间为5年（SBCCG试验、EBCTCG荟萃分析[1]），再延长用药时间不能提高疗效（NSABP-B14试验、Scottish试验、ECOG试验：EST5181、EST4181，有待于ATLAS及aTTom试验进一步证实）；TAM的疗效与患者的年龄关系不大，绝经前后均可使用（EBCTCG荟萃分析[1]）；服用TAM能显著降低受体阳性患者对侧乳腺癌的发生风险（EBCTCG荟萃分析[1]）；长期服用TAM将明显增加罹患子宫内膜癌的风险（SBCCG试验）；ER阳性患者化疗后加TAM，比单用化疗或单用TAM效果好（EBCTCG荟萃分析[1]），且化疗后序贯合用TAM的效果优于同时合用（INT-0100试验）。 目前的总结论是：TAM服用5年是绝经前受体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗的标准治疗。 2 卵巢去势 手术去势（双侧卵巢切除术）是最古老的内分泌治疗方法，仍沿用至今。放射去势的缺点是显效时间较长，一般需要8~10周，还存在去势不完全的可能性。 Scottish试验是比较卵巢去势（手术或放射）和环磷酰胺、氨甲喋呤、氟尿嘧啶联合化疗（CMF）6~8个周期的临床试验，选择淋巴结（LN）阳性的患者。共有332例入组。12年随访结果：无病生存率（DFS）及总生存率（OS）无显著性差异。分层分析提示ER浓度影响两组的疗效差异。 Scandinavian试验是比较卵巢去势（手术或放射）和CMF 9个周期的临床试验，选择LN阳性或肿瘤5cm的患者。共有732例入组。68个月随访结果：5年DFS(67%和66%)及OS（78%和82%）比较差异无显著性。 药物去势的作用机制：成年女性下丘脑以小脉冲的形式释放黄体生成激素释放激素（LHRH），与部分垂体细胞膜上相应受体结合，使垂体释放LH和卵泡刺激素(FSH)，从而作用于卵巢产生雌激素。戈舍瑞林(goserelin )是目前应用最广的LHRH