医疗机构内镜室工作制度与内镜清洗消毒程序.docx

医疗机构内镜室工作制度与内镜清洗、消毒程序指引

一、内镜室工作制度

1．工作人员必须遵守工作纪律和医护人员规范，履行各自的职责。

2．所有检查和治疗项目实行预约登记和诊疗前患者签字制度，急危重症病人可提前就检或急诊检查，以免贻误病情。预约登记时，告知或发放各项诊疗注意事项说明书，使病人能充分做好诊疗前的准备工作，更好地配合诊疗。

3．诊疗前要查对病人姓名、性别、年龄、影像诊断及临床要求，以防误查和遗漏特殊诊疗要求及必需的附加检查。

4．内镜诊疗中，应操作轻柔，技术娴熟，尽量减轻病人痛苦，认真仔细地完成各项内镜诊疗工作。

5．认真书写诊疗记录，并打印报告单，要求项目齐全，结论与分析相称，主次顺序分列，并登记注册。

6．制定内镜检查报告审批签发制度，低年资医师报告均由上级医师进行逐项审查修改，合格后签发；如有疑点可在内镜室内会诊。

7．建立健全资料管理制度。对各项资料按顺序登记建卡，并定期对病人进行随访。

8．备有急救设备和药物，以便在病人突然出现异常时使用。

9．要保持内镜室的整洁，应该执行内镜消毒隔离制度，防止交叉感染。

10．要爱护内窥镜室的仪器和设施，对违反操作规程而导致贵重仪器损坏，要及时上报科主任，并酌情给予当事人处罚。

二、内镜清洗消毒室工作制度

1．工作人员清洗消毒内镜时，必须穿戴室内专用的工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

2．工作中严肃认真，有高度的责任感，严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行，严格把好消毒灭菌质量关。

3．严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，无菌物品与非无菌物品必须分类放置。

4．每天有专人负责监测使用中消毒液的有效浓度，做好记录，如低于有效浓度应立即更换。

5．严格执行酶洗液清洗一条内镜后更换一次的制度。

6．严格掌握各种物品正确的消毒灭菌方法和时间，浸泡时须设计时器，记录开始时间和结束时间。

7．做好各项登记如病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员。如遇传染性疾病如：表面抗原阳性、结核、艾滋病病人使用的物品，按规定延长浸泡时间（根据选用的消毒液种类不同而确定）。

8．严格遵守内镜清洗消毒的操作规程，爱护一切仪器设备并归位放置，定期保养检测，及时维护送修。

三、内镜清洗、消毒程序指引

四、内镜室消毒隔离制度

（一）内镜检查与消毒要求

1．内镜室划分为清洁区、检查区、清洗消毒区，镜柜、贮存柜每周清洁消毒一次，无菌物品与一般物品分开放置。

2．工作人员在操作、消毒内镜时应穿工作衣、戴手套（一人一副），对要求灭菌的内镜应按手术室要求进行穿戴与消毒。

3．检查床单、枕套应每天更换，如有污染应立即更换。

4．给患者检查时应做到一人一口圈、一治疗单、一弯盘；行活检时做到一人一钳，内镜注水瓶应每天清洗消毒一次，注水瓶内的灭菌用水应每天更换。

5．内镜检查过程中如向活检孔道内注水，必须使用消毒注射器，注射器每天更换，所注入水为无菌用水。

6．清洗消毒过程中所用的棉纱垫也应每日消毒，以防其隐藏病原微生物。

7．检查结束后及时倾倒吸引瓶内污水，吸引瓶内倒入2000mg/L含氯消毒溶液30分钟刷洗干净后瓶内倒入2000mg/L含氯消毒溶液盖上吸引瓶盖备用。吸引管用以上消毒液浸泡30分钟后清洗备用，管子老化应及时更换。

（二）内镜及附件的清洗消毒

1．消毒液应按说明书规定进行活化和稀释，保证有效浓度和有效使用时间。每天使用前应检测消毒液的浓度，浓度合格方可使用，检查例次多时，应在检查中间进行一次消毒剂浓度检测，必要时及时更换。应有消毒液的检测的记录，记录应保存两年以上。

2．每天检查前应先将内镜在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒30分钟。为保证内窥镜管道的消毒效果，应拔去注水注气按钮，换上清洗专用按钮，以保证管及孔道内充满消毒液。浸泡消毒结束后取出内镜，在流动性冲洗槽内用水洗净镜身及管道内的消毒液后用消毒干纱布和75%酒精纱布擦拭镜身并吹干后备用。

3．内镜清洗消毒方法：

①擦净与水洗：

内镜检查结束后用纱布擦去附着的黏液，放入清洗槽内进行充分清洗。

方法为：

去除活检孔阀门，在流水下清洗镜身并反复抽吸活检孔道，再用清洁刷刷洗活检孔道2—3次。为保证活检孔道能充分刷洗，洗刷中必须两头见刷头，流水洗刷时间不得少于3分钟。

②使用酶洁液洗涤

预防有机物和蛋白凝固，避免注水注气孔堵塞和内镜表面发黄结痂。

方法为：

将送水送气按钮换成清洗专用按钮，再按①的方法对内镜进行洗涤。酶洁液中见肉眼凝固物质即予更换，否则可每天更换一次。

③水洗：

同样擦洗镜身和抽吸活检孔道，清除残留酶洁液。

④浸泡消毒：

清洗后将内窥镜浸泡于消毒槽内，浸泡消毒10分钟，操作顺序同检查前准备。

⑤清洁水洗：

用清洁水彻底清洗镜身和反复抽吸活检孔道，清除残留消毒液。如进行ERCP、EST术、治疗性内镜术（息肉摘除术、注射硬化剂等），