重症甲型H1N1流感感染性休克及MODS的诊断与治疗课件.ppt

重症甲型H1N1流感 感染性休克及MODS的诊断与治疗;内容;预防重症发生;重症易发因素;◆重症病例：紧急施治，刻不容缓 §证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求 §对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现症状后48h内)治疗与临床转归较好呈强相关。 §对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。 § 该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。 ;◆对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。 --鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗 --同时应注意，“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(年龄通常在50岁以下)。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后5～6天。 ;认识重症病例;◆鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治 　　1.运动或静息状态下出现气短 　　2.呼吸困难 　　3.紫绀 　　4.血性或有色痰液 　　5.胸痛 　　6.精神状态改变 　　7.持续3天以上的高热 　　8.低血压 儿童的危险讯号--呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下。 ;内容;重症感染发生发展过程;Sepsis: a complex disease;脓毒症（sepsis）;OECD = Organization for Economic Cooperation and Development. Linde-Zwirble et al. Crit Care Med. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and Cohen. Crit Care Med. 1999;27:1608.;严重脓毒症（Severe sepsis）;SEVERE SEPSIS IS COMMON;PROJECTED INCIDENCE OF SEVERE SEPSIS IN THE US: 2001 - 2050;感染性休克(septic shock) ;多器官功能不全综合征;内容;感染性休克诊断;全身炎症反应综合征（SIRS）;感染性休克诊断;Crit Care Med2008; 36(1):296-327;证 据 等 级;要 点;液体复苏（扩容）;尽早作静脉切开或静脉穿刺置管，酌情安置中心静脉导管 先晶后胶 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚???优劣之分（1B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml 胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1D);纠正酸中毒(纠酸) ;抗感染—病原诊断;单纯病毒感染--澳司他韦 细菌感染--尽早开始静脉抗菌药物治疗 严重脓毒症和感染性休克：1小时内（1D，1B） 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）;抗感染-病原治疗;抗感染—病灶处理;血管收缩药（调管）;正性肌力药（强心）;糖皮质激素 （抗炎）;当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D） 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （1 A） 脓毒症无休克时不推荐使用糖皮质激素，但先前有使用史或肾上腺功能不全者可用维持量或应激量激素（1 D）;保护器官功能-心脏;保护器官功能-肺脏;保护器官功能-血液;保护器官功能-血液;住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在＜150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） ;保护器官功能-预防深静脉血栓形成;保护器官功能-预防应激性溃疡;保护器官功能-肾脏替代治疗;内容;多器官功能不全/衰竭;弥漫性血管内溶血（DIC）;弥漫性血管内溶血（DIC）;反对使用抗凝血酶（1 B） 输血小板指征： （2 D） 血小板＜5×109/L 只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替代治疗 ;急性