重症革兰阳菌感染的治疗课件.ppt

耐甲氧西林金葡菌医院感染及替考拉宁的临床应用 1、革兰阳性菌的耐药现状2、重症感染的治疗策略  重症监护病房（ICU）感染的地位 美国ICU病床数占住院病人总病床数的8% 但ICU获得的感染占所有医院获得性感染的45% ICU病人的医院感染率比一般病房高5-10倍 ICU的耐药菌分离率高，感染难治 ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：原发性血源感染(N=4394) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：心血管感染(N=1651) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)：肺炎(N=9877) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：耳鼻喉感染(N=1175) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：手术切口感染(N=3315) ICU获得感染的主要病原菌(NNIS1992-1998)：尿路感染(N=7547) ICU中的MRSA 美国医院感染监测系统的数据： 1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌：18% 是ICU血流感染第二位最常见的病原菌：13% 2000年，ICU的MRSA分离率：55% 与前5年的数据相比，升高了29% ICU病原菌对抗菌药的耐药率 2006年中国七家教学医院革兰阳性球菌耐药性研究 (2006.6-2006.12) 中国医院ICU的MRSA 北京协和医院1995-2000年 ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中， MRSA占87% 多种抗生素均对MRSA的敏感性 多种抗生素均对MRSCN的敏感性 ICU感染的危险因素 入住ICU 时间长 应用抗生素 使用皮质激素 营养状况 机械通气 中心静脉插管 应激性溃疡预防性用药 留置导尿管 ICU获得感染的危险因素：肺炎 内在因素 高龄 基础疾病严重 慢性阻塞性肺病 气道反射功能障碍 心脏病 免疫抑制治疗 营养不良 住院原因（创伤、昏迷、烧伤、ARDS等） 外在因素 机械通气时间长 气管插管/切开/插管脱出 通气压不足 平卧位 机械通气环路污染 大量吸痰 制酸剂、H2受体抑制剂 鼻胃管进食 鼻窦炎 ICU获得感染的危险因素：血源感染 内在因素 高龄或婴幼儿 基础疾病严重 营养不良 烧伤 中性粒细胞减少 皮肤细菌寄殖量多 远端败血症 糖尿病高血糖 外在因素 血管内插管时间长 插管部位：股静脉颈静脉锁骨下，多腔导管 紧急或多次插管 TPN/脂肪乳剂/血透 血管插管次数 人手不足 ICU获得感染的危险因素：尿路感染 内在因素 高龄 基础疾病严重 女性 糖尿病 血清肌酐升高 迅速致死的基础疾病 留置导尿管 外在因素 尿路插管时间长 住ICU时间长 导尿管操作失误 引流袋中细菌污染 尿道周围细菌定植 入住时间对分离病原菌种类的影响 早期感染 (≤4 天) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌 MSSA 其他链球菌 / 厌氧菌 晚期感染 (4 天) 肠杆菌属 沙雷菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 MRSA 肠球菌 真菌 HAP、VAP和HCAP的常见病原菌 需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属 革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为MRSA） 厌氧菌引起的VAP不常见 免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常见。 MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素 90天内用过抗生素治疗 本次住院时间≥5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素 90天内住院时间≥2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗） 30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗 早发HAP、VAP：住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌 （90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP） 晚发HAP、VAP：住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加 MRSA的临床意义 MRSA菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究 9个研究中共包括778例MRSA菌血症；1431例MSSA菌血症 其中8个研究的结果发现： MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症，相对危险性为2.12 (95% CI: 1.76-2.57) MRSA的社会意义 除了病死率高，治疗费用高之外 MRSA中出现的万古霉素中度耐药（VISA）问题日益令人关注 至目前为止，已报道4株对万古霉素完全耐药的临床MRSA分离株，被称为VRSA 2株来自美国密执安州血透患者的导管插入口处 另2株分别来自宾夕法尼亚州和纽约的足溃疡患者 其中3株VRSA细菌都有vanA基因 最近1株报道于2005年3月份，至今仍在进行基因鉴别 美国V