院士讲学周课件外科临床营养支持.ppt

临床营养支持 南京军区南京总医院 全军普外研究所 营养是生物生长、生存的能量源泉，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的物质基础。 一般营养 自然食物，依赖胃肠道功能消化、吸收 临床营养 预经处理的配方营养，不完全依赖胃肠道消化吸收 临床营养支持的必要性 40~50%的住院病人有营养不良 危重病人都有营养不足 持续高分解代谢 ?肌肉群 ?内脏蛋白 ?器官功能 ?免疫反应 现代临床营养支持的发展 20世纪70年代以前，病人有胃肠功能障碍时，营养支持有困难 1968年Dudrick等倡用“静脉高营养”(intravenous hyperalimentation) 1970年将Greenstein研究的“太空饮食”(space diet) “要素膳”(elemental diet)应用于临床 临床营养支持与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。 临床营养支持的两大途径 肠外营养 经胃肠道外输入 静脉、肌肉、腹腔…… 肠内营养 经胃肠道输入 肠外营养 肠外营养制剂 （1） 葡萄糖——碳水化合物 氨基酸——蛋白质 标准制剂—平衡氨基酸 非标准制剂—疾病专用 脂肪乳剂——脂肪 长链、中长链 肠外营养制剂（2） 其 他： 维生素 水溶、脂溶 微量元素 铁、铬、硒、铜、锌…… 电解质 钾、钠、钙、镁、磷 肠外营养输入途径 腔静脉置管（cava catheter） 直接插入——锁骨下静脉、颈内静脉 经周围静脉插入（PICC）——贵要静脉、 肘静脉 周围静脉输入 TPN PN CV –PN PV-PN 肠外营养配制的要求 全营养混合液（TNA Tatal nutritient admixture) 各种营养物质混合在一起 ——最佳的利用，有效的代谢，促进合成 ——热氮比 150kcal:1gN（Moore 1959) 肠外营养不足之处 与静脉导管有关的并发症 (感染、血气胸、导管栓子……) 代谢并发症 (肝脏瘀胆、骨病……) 旷置肠道，肠粘膜萎缩 肠内营养 肠内营养制剂的分类 要素膳 氨基酸为氮源要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 无需或少消化，易吸收、少渣 非要素膳 匀浆膳 整蛋白为氮源的非要素膳 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方 特殊配方膳 蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件 维生素组件 矿物质组件 创伤用膳食 肝功能障碍用膳食 肺疾患用膳食 糖尿病用膳食 先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳 …… 谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸 精氨酸 (Arginine) 半必需氨基酸 维持氮平衡 促进创伤愈合 — 羟脯氨酸 改善免疫功能 — T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞 谷氨酰胺 (Glutamine) 半必需氨基酸 — 含量较多 维持氨平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷胱甘肽的前体 水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷 n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA) 降低细胞因子 ( IL-1 IL-6 TNF? ) 的产生 —— 抗炎作用 减低创伤感染 降低 PGE2 的产生 中链脂肪酸 (6~12碳原子， MCT) 水溶性较好 在肠腔内易水解 不需胰胆液而被消化吸收 不需肉毒碱进入细胞线粒体 在肝内迅速完全氧化，主要成酮体 不在肝、脂肪组织中积储 短链脂肪酸 丁酸能促进结肠粘膜的生长 短链脂肪酸供给能量 (10%) 膳食纤维 (dietary fiber) 短链脂肪酸的作用 结肠粘膜的主要能量来源 增加钠与水的吸收 促进粘膜细胞的增生和分化 促进粘膜的血液供应 增加粘液的分泌 维护粘膜的完整性 降低大肠的pH值 膳食纤维(DF)在小肠的作用 降低血浆胆固醇和三酰甘油的水平 降低糖类引起的高血糖反应 降低各营养素的利用率 减少铁、钙和镁的再吸收率 DF在大肠的作用（1） 缩短结肠转运时间 增加大便量和次数 增加大便中的水分 稀释结肠中物质的浓度 DF在大肠的作用（2） 降低对毒素、胆汁酸的吸收、利用 增加结肠的发酵反应 增加短链脂肪酸的产生 促进益生菌的生长 核苷酸 (Nucleotides) 核苷酸缺乏导致免疫抑制 供给核苷酸能