医院感染管与持续改进.pptVIP

武汉亚洲心脏病医院 卫生部关于印发《医院管理评价指南（试行）》的通知卫医发［2005］104号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局， 部直属有关单位，部属部管医院： 为指导各级卫生行政部门加强对医院的管理，科学、客观、 准确地评价医院，促进医院加强内涵建设，不断提高医院管理 水平，推动“医院管理年”活动的开展，更好地为人民健康服务， 为社会主义现代化建设服务，我部组织制定了《医院管理评价 指南（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。省级卫生 行政部门可据此制定实施细则。 二OO五年三月十七日 《医院管理评价指南（试行）》 内容：医院管理 医疗质量管理与持续改进 医疗安全 医院服务 医院绩效 部分统计指标 三级综合医院指标参考值 医院评审标准评价指标 医院管理 质量管理与改进 医院感染管理与持续改进 目的：监测、预防、控制感染的发生，采取有效的工作方案与对策，把可能发生获得性、播散性感染的危险程度尽可能减少至最低限度。 医院的整个环境和所有范围内的活动过 程都将为医院感染管理的监察点 医院感染管理是一个有组织的整体活动。 一、评价落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》情况 将本院对医院感染管理所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册）用以规范地开展本项工作。考核与评价的方法与要点： 将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定期进行修订（要记录修改年月日）。在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。 在手册中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。 对手册中的规范要进行适时修订，以科学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。 一、评价落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》情况 建立与完善医院感染管理信息系统。考核与评价的方法与要点： 建立与医院感染管理信息系统，与HIS系统联网运行。 评价医院感染管理信息系统对医院感染管理模式的持续改进、工作效率提高的影响程度。 评价医院感染管理信息系统能否实时动态地反映影响医疗质量安全的各种因素。 评价医院感染管理信息系统能否实时动态地为临床科室提供医院感染管理信息咨询服务。 若尚未建立医院感染管理信息系统者，应根据功能与任务，着手进行“医院感染管理信息系统的需求分析”计划信息的管理的架构和计算机基本应用知识技能的教育与培训的准备工作。 二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况 建立健全全院、科两级医院感染管理组织。考核与评价的方法与要点： 院级医院感染管理组织应由院长（或业务副院长）主持工作，由与医院内感染相关的各个部门的代表和医院管理者，感染管理负责人组成的委员会。 院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议（医院：至少每半年一次，科室：至少每季度一次），有记录（重点是查整改措施的落实情况）。 医院将“医院感染”工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中，并应有实施的重点措施。 二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况 医院各相关部门（院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室）在医院感染管理工作中职责分工明确，实地评价履职的实际情况。 各个临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关的人员组成，并能建立相关的记录文件。 结合医院的实际需要情况与能力开展适宜的科研活动（三甲医院）。 医院感染的信息管理应纳入医院管理计算机（HIS）系统，支持可能直接采集相关信息，并确保信息的真实性与可靠性。 二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况 建立健全医院感染管理部门，具有开展工作必须的专业人员及相关支持保障。考核与评价的方法与要点： 感染管理部门由院感管理委员会主任直接领导。 所建立的是具有医院内感染管理与专业技术双重职能的独立的临床部门、是由经过“感染管理专业培训”的医师、护士组成，并且其负责人应由具有相应的学识水平与实际工作能力的副主任医师（二级医院可为主治医师）及以上人员担任。 医院感染管理部门有明确的职责与管理权限，具有“感染管理”实际工作能力的专职人员不低于卫生部规定标准。建立相关的工作制度与记录文件。 二、评价建立院、科两级医院感染管理组级、人力资源配置情况 医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程。 医院感染管理