放射性同素与射线装置申报登记表.doc

放射性同位素与射线装置 申报登记表 变更或申报年度: □□□□ 申报单位详细名称: (盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□ 法定代表人: 开业年份(N4): 年 申报单位地址: 邮政编码:□□□□□□ 电话号码:05___-___________ 传真号码: 填报类别(划√)：新 申 报□ 变更申报□ 环境影响评价文件:□ 审批时间：_____________ 放射防护设施验收:□ 验收时间：_____________ 辐射安全许可证:□ 编号： 颁发时间：_______ 申报填表人:________ 申报审核人:________ 申报日期：________ 年_____ 月 日 浙江省环境保护局制 填 写 说 明 1.〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。 2.〈申报单位详细名称〉按照单位的公章详细填写，不能填写简称。 3.〈申报单位法人代码〉这一代码标识在“企业法人代码证书”、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”和“社团法人代码证书”上。 4.〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人)姓名。 5.〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。 6.〈申报单位地址〉按企事业单位所在地市、县(市、区)及街道名称、门牌号码等详细填写。 7.〈环境影响评价文件〉、〈放射防护设施验收〉、〈辐射安全许可证〉这三项指标主要是指申报单位是否依法在环境保护行政主管部门办理了相应的环境保护手续。有则填写“1”，然后填写办理日期，没有则填写“0”。 8.应用类型：填写密封放射源非密封放射密封放射源主要应用用途如下表： 非密封放射性物质 核医学、开放型实验室等 密封放射源 (Ⅰ、Ⅱ类) 辐照装置、伽玛刀、放射治疗装置、工业放射成相(伽玛探伤) 密封放射源 (Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类) 厚度测量仪、料位计、挖泥机、测井仪、移动式测量仪表（如湿度计、密度计）、骨密度仪、静电消除仪、荧光分析仪、电子浮获装置、刻度/校准源等 射线装置 （Ⅰ类） 生产放射性同位素的加速器（制备PET用放射性药物的除外）；能量大于100兆电子伏的加速器 射线装置 （Ⅱ类） 能量小于100兆电子伏的其它加速器：工业探伤加速器安检系统加速器，医用加速器，制备PET用放射性药物的加速器，中子发生器，工业辐照类加速器，其它加速器，X射线深部治疗机，X射线探伤机，工业CT，医用介入X射线装置等 射线装置 （Ⅲ类） 摄影机，透视机，牙片机，乳腺机，兽医用X射线设备，移动床边机，医用CT机，放射治疗模拟定位机，X射线骨密度仪，X射线体外碎石机等，X射线安检仪，X射线衍射仪等 一、应用类型概况 序号 应用类型 应用数量 应用用途 目前状况 说明：应用类型和应用用途可参考填写说明；目前状况指：在用、闲置、废弃。 二、密封放射源应用情况表 序 号 核素名称 出厂日期 出厂活度 放射源类别 放射源编码 （12位） 安装或贮存位置 说明：放射源编码是指每个放射源的12位国家编码，2005年1月1日前出厂的放射源在企业申报后由省环保局统一编码，2005年1月1日以后出厂的放射源，其编码由生产厂家在销售时提供给用户。放射源类别：根据活度分为Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类。此表不够可自行添加。三、非密封放射性物质应用情况表 序号 核素名称 出厂活度 （Bq） 类别 批号 用途 年用量（Bq） 此表不够可自行添加 四、射线装置应用情况 序号 装置名称 规格型号 出厂编号 主要技术参数 用途 工作场所