不典型肺结核的诊治课件.ppt

不典型肺结核的诊治 中南大学湘雅三医院呼吸内科 孙圣华教授 概述 某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部Ｘ线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。 概述（续) 不典型肺结核的表现多样（如类以急性下呼吸道感染、以“迁延性感冒”或“流感”样表现长期伪装、被原有的慢性基础疾病症状掩盖、局部压迫和阻塞表现、抗利尿激素分泌过多综合征等） 不典型肺结核的诊治延误可高达63% 不典型肺结核患者是重要的传染源 需要提高对不典型肺结核认识 概述（续) 不典型肺结核包括： 免疫损害者的肺结核 老年肺结核 糖尿病合并肺结核 艾滋病合并肺结核 儿童肺结核 支气管结核 免疫损害者的肺结核 免疫损害是指原发免疫缺陷性疾病及接受放、化疗和免疫抑制剂治疗的患者。 由于免疫抑制剂的使用，肺结核症状隐匿或轻微。 也可突发高热，病变进展迅速呈暴发性经过。 以血行播散性肺结核居多，合并结核性胸膜炎和肺外结核多。 极度免疫功能低下的患者可表现为无反应性结核病（暴发性结核性败血症）。 老年肺结核-临床特点 毒血症状少，发热、咯血等不典型，而咳嗽、心悸、胸闷、气促、乏力、食欲不振等相对突出，易被误以为原慢性基础疾病加重而忽视对结核病的诊断。 老年肺结核-临床特点 约60%的病例病灶部位及形态不典型，易误诊为肺炎、肺脓肿和肺癌。 多双侧病变，且病变范围广泛； 病变性质以干酪样坏死为多，常形成支气管播散； 血行播散和纤维空洞者较多。 空洞发生率高，以厚壁、多发性空洞居多，有的内壁不规则而疑似癌性空洞。 并发症多，如COPD、肺癌、矽肺等，易混淆。 老年肺结核-临床特点 PPD皮试阴性率高达90%。 排菌率高。老年肺结核患者近50%的人痰菌阳性，较青年患者痰菌阳性明显增多。 合并症和并发症多，病情复杂，病死率高。 治疗效果不佳，且复发率高。 老年肺结核- 诊断 和普通肺结核的诊断方法相同 由于老年性肺结核表现不典型，需强调的以下几点： 老年肺结核- 诊断 详细询问病史，即病人的结核接触史，如患过肺结核或肺外结核病，要仔细询问诊断及治疗史、化疗方法、病程、复发情况、有无糖尿病、使用激素或免疫抑制剂情况。详细询问肺结核病全身中毒症状及局部症状。 老年肺结核- 诊断 常规痰抗酸染色涂片及结核杆菌培养。 支气管纤维镜在诊断不典型肺结核中有重要的价值，纤支镜下作刷检、活检及取支气管灌洗液(BALF)、下呼吸道分泌物涂片及培养可以大大提高结核杆菌检查的阳性率。 老年肺结核- 诊断 当老年人有下列情况时，应及时做胸部x线检查： 老年肺结核- 治疗 在规范抗结核化疗方案的同时，强调个体化治疗，根据病人病情不同和既往用药不同，选择不同的化疗方案，并根据患者的肝肾功能，及时调整化疗方案和治疗时间； 药物剂量宜偏小．切忌偏大剂量用药 避免选择使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物。如氨硫脲、对氨基水杨酸钠、氨基糖甙类药物等。 老年肺结核- 治疗 老年人肝、肾功能往往较差，需要时可用力排肺疾来替代化疗方案中SH、HP、HE；也可用利福喷丁替代利福平。 对耐多药者必要时可用具有抗结核作用的抗生素，如氧氟沙星或左氧氟沙星。 化疗同时需加强营养支持治疗 老年肺结核- 治疗 加强免疫增强剂的使用。临床上常用的免疫增强剂有微卡（母牛分枝杆菌菌苗）、白介素-2、干扰素、卡介苗多糖核酸、乌体林斯、胸腺肽、转移因子等。 积极治疗合并症和并发症。 针对老年患者不良的心理状态，加强心理护理和督导化疗，完成疗程，保证疗效。 强调老年肺结核的早期诊断和及时规范治疗，是控制结核病流行的重要环节。 糖尿病合并肺结核- 临床特点 糖尿病肺结核患者发病年龄较单纯肺结核患者为高, 以中老年居多, 病例≥50 岁者占80%以上; 男性多于女性, 男: 女为2~3: 1, 多数起病隐匿，呈慢性过程。 部分起病较急骤, 咳嗽、发热、咯血等结核病中毒症状明显, 咯血发生率较高。 糖尿病合并肺结核- 临床特点 结核并发率与糖尿病病程及血糖控制好坏有关, 糖尿病病程长, 血糖控制不佳是肺结核复发或新发的重要原因; 胸片X线示病变范围大, 病变可发生于非结核好发部位，如上叶的前段、中叶或下叶。以干酪性病变为主, 空洞形成率可高达70%, 易形成支气管播散，胸膜炎少见。 糖尿病合并肺结核- 临床特点 抗结核疗效常不如单纯肺结核患者明显, 易于复发或形成难治性肺结核。 痰涂片阳性率高,传染性强, 血沉快, 病变活动程度大, 是当今结核病的重要传染病。 糖尿病合并肺结核- 诊断 基本同老年肺结核的诊断方法。 糖尿病合并肺结核- 治疗 原则是两病需同时治疗。 抗结核疗程宜适当延长，可包含2个月的INH、RFP、PZA、EMB强化阶段，继之7~10个月的INH、RFP、EM