小儿重症肺炎课件_3.pptVIP

重症病毒性肺炎的评估和监测 　原则　 1. 快速心肺功能评估和监测 2. 紧急纠正缺氧,有效控制并发症,积极治疗病因。 快速心肺功能评估和监测 婴儿重症肺炎极期常处于心肺功能衰竭的高危状态，每一位儿科医生应掌握心肺功能快速评价方法去识别潜在的呼吸和循环功能不全状态。 评价后将患儿分为心肺功能稳定、潜在性（或代偿性）呼吸衰竭、确有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4种状态。一旦发现此类婴儿的循环呼吸处于潜在功能不全状态，即应进行频繁、连续的病情评估。这些评价需要每隔30分钟－1小时1次，每次在30秒－1分钟，在PICU平时由监护护士完成。 连续评价强调动态的比较，判断病情是否进展恶化，以及进展的速度，而不是以心率、呼吸频率数值去对照是否达到某种诊断标准。 快速心肺功能评估操作可概括为望、听、触3个步骤。3者同时进行，望和听贯彻评估始终。 望：患儿体位或姿势、面色、眼神和呼吸状态（胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及对环境或外刺激的肢体和语音反应。 触：肢体温度、肌张力和肌力、中心（颈内和股动脉）和周围脉搏（桡和肱动脉）强弱和节律。 听：呼吸呻吟、痰鸣、用听诊器听心率、心律和吸气相呼吸音强弱。及时地辨认潜在性或代偿性呼吸、循环功能不全状态，并给予及时，适宜的心肺功能支持是正确有效治疗婴儿重症肺炎的基础。 需要进行心肺功能的快速评估的临床状态或指征 下列情况时需频繁连续评估心肺功能 呼吸次数 60次/分 心率：5岁， 80或180次/分 5岁， 60或160次/分 呼吸浅表或呼吸困难：三凹、鼻扇、呻吟 紫绀或经皮氧饱和度 92% 嗜睡或惊厥 心肺功能的快速评价的内容： A．气道开放：（1）能独立维持开放，（2）需要调节或辅助维持开放。 B．呼吸：（1）频率，（2）力学：三凹、呻吟、辅助肌应用、鼻扇。（3）空气进入：胸部扩张、呼吸音、喉鸣、喘鸣、胸部矛盾运动，（4）口唇和面色。 C．循环：（1）心率，（2）血压，中心和周围脉搏的强度，（3）皮肤灌注：RCT、温度、颜色，（4）中枢神经系统灌注：反应性（清醒、对声音反应、对疼痛反应、无反应）、认识家长、肌张力、瞳孔大小。 诊疗策略 ①氧疗与机械通气:通常采用鼻导管、头罩、面罩等方式有效给氧,存在明显低氧血症且常规氧疗无效时应及时应用ＣＰＡＰ(可选择鼻塞法、无创正压法或通气),出现Ⅱ型呼衰时应根据血气监测结果及时应用呼吸机进行机械通气; ②纠正心衰和应用血管活性药物:通过镇静、吸氧、强心、利尿等常规抗心衰处理; ③控制脑水肿 抗病毒药物的选择 ①利巴韦林具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。 ②阿昔洛韦 临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。 ③更昔洛韦 主要用于巨细胞病毒感染。 ④奥司他韦 为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。 ⑤阿糖腺苷 多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。 ⑥金刚烷胺为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。 。 ①病毒唑经超声雾化局部应用可减轻其不良反应,抗病毒中药静脉制剂由于纯度、工艺等多方面因素,可致过敏等毒副反应,应慎重选用; ②合理应用抗生素; ③静脉丙种球蛋白应用:在重症感染和全身炎症反应剧烈时,对于控制病情发展、促进疾病恢复有效 婴儿重症肺炎合并心衰的处理 在诊断心衰的同时，应对其原因和严重度进行分析，决定临床治疗原则和对策。 （1）呼衰所致的心衰应积极改善通气和肺氧合，其中闭塞性毛细支气管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通气，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通过呼吸支持才能达到控制心衰的目的。 （2）因缺氧、呼吸功增加引起的代偿性的心功能不全，主要是调整心脏前后负荷（NCPAP、充分镇静、退热等）和维持内环境稳定，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施。 （3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰，因此治疗主要是强心、限液、利尿，应用NCPAP限制肺血流量和减轻左心后负荷的作用。 （4）ALI和ARDS时伴有的心衰常是MODS的一部分，此时存在心脏和外周循环两方面的因素，临床多表现为休克，需经谨慎扩容试验后（2-3ml/kg）才可判断有效循环血量的状态，进一步决定液体的量和速度。地高辛和血管活性药物是治疗的一部分。 糖皮质激素 Pediatric Pulmonol. 2013 Feb;48(2):168-75. doi: 10.1002/ppul.22574. Epub 2012 May 15. The additive methylprednisolone treatment significantly reduced the duration of