急性心肌梗死再认识课件.pptVIP

急性心肌梗死诊断—ESC/ACC/AHA/EHS/WHO 标准 心肌梗死相关表现的定义—ESC/ACC/AHA/EHS/WHO 标准 心肌梗死相关表现的定义—ESC/ACC/AHA/EHS/WHO 标准 急性心肌梗死的分类 ST段抬高性心梗 非ST段抬高性心梗 血栓形成与血小板活化密切相关 溶栓疗效评估 心电图变化、心肌损伤标识物峰值前移最重要 直接PCI 症状出现在12小时内STEMI D2B时间小于90min 年龄小于75岁、发病小于36小时心源性休克，休克发生18H内接受PCI 严重心功能不全和（或）肺水肿于12H内接受 转运PCI 无直接PCI条件有溶栓禁忌症但已发病＞3H，＜12HSTEMI 不再应用易化PCI或补救性PCI概念 溶栓45-60min仍有持续心肌缺血症状 小于75岁心源性休克患者 严重心衰或肺水肿 溶栓后紧急PCI 年龄小于75岁、发病小于36小时已接受溶栓治疗心源性休克 12H内严重心功能不全和（或）肺水肿 有血流动力学障碍的严重心律失常 抗栓治疗 所有STEMI急性期均抗凝，普通肝素最常用 尿激酶溶栓小时测APTT,2倍内皮下肝素 无反指征，早期嚼服阿司匹林300 mg，长期75-150mg 首次或再次PCI时，氯吡格雷300mg，最好600mg 已溶栓，未服，氯吡格雷300mg-600mg 住院期间氯吡格雷75mg STEMI后，心腔内活动性血栓，口服华法林3-6月 溶栓并发症 颅内出血0.9-1.0% 处理 停止溶栓、抗栓药物 新鲜冰冻血浆2U 4H内使用普通肝素，鱼精蛋白1mg对100u 降颅压 心梗并发症—心源性休克 STEMI 5-8% 非STEMI 2.5% 心源性休克诊断 持续低血压，SBP＜80-90mmHg 或平均压较基础低30mmHg 心排指数：有支持时＜1.8L .min-1m2 无支持时＜2.0-2.2L .min-1m2 心源性休克治疗-药物 ACC/AHA指南严重低血压去甲 常用正性肌力药物多巴酚丁胺 不推荐米力农，氨力农 心源性休克治疗-机械辅助支持 主动脉内球囊反搏 左室辅助装置 心源性休克治疗-再灌注 尽快血运重建 特殊情况心源性休克 室间隔破裂病死率87% 心室游离壁破裂 乳头肌破裂 * * * 血小板不仅参与了动脉粥样硬化的发生与发展，更重要的是，血小板活化与动脉粥样硬化血栓形成密切相关。如图所示。 国际权威指南都明确推荐抗血小板治疗是ACS二级预防的基本措施。 * 然而目前的现状是：仅有少部分STEMI患者能在指南推荐的时间内得到PCI治疗。美国NRMI一项回顾性研究纳入了1999-2002年接受PCI治疗的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，结果表明仅有35％的STEMI患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求 * 我国北京市一项调查研究包括了506例接受PCI治疗的STEMI患者，结果表明患者的入院-球囊扩张时间的中位数为135 min，达到指南要求的仅为19% * * 再灌注的获益取决于时间.一项比较直接PCI与溶栓的meta回归分析表明，随着PCI相关时间延误的增加，直接PCI带来的降低死亡绝对危险的获益明显减少，每延误10分钟，获益减少1%，当PCI相关的时间延误长达62分钟时，患者的死亡率与溶栓相当,超过62分钟,就降低死亡率而言,PCI带来的获益不及溶栓… * 既然如此,怎样才能实现优化的早期再灌注? 再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式是PCI或者溶栓.快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的，溶栓可以补偿PCI相关的时间延误,为患者赢得持续再灌注的时间,因此溶栓+早期PCI即可以达到优化的早期再灌注. * * * NRMI-Registry: In the overall cohort of 192,509 patients from more than 645 centres, the multivariable analysis estimating the treatment effect