肝肾综合征的诊治课件.pptVIP

2型HRS的治疗 特利加压素?+?白蛋白对60-70%?的2型HRS患者有效，但这一治疗对临床转归方面的影响尚无足够的资料(Level?B1)。 ?肝移植? 肝移植是1型和2型HRS最好的治疗方法，肝移植之前应治疗HRS，因为这可以改善肝移植术后的转归(Level?A1)。? 血管收缩药物治疗应答的HRS患者，应行单独肝移植治疗。血管收缩药物治疗无应答并需要肾脏支持治疗的HRS患者，一般行单独肝移植治疗，这是因为大多数患者在肝移植术后肾功能可恢复。需长期肾脏支持治疗（＞12周）的亚组患者，应考虑行肝肾联合移植(Level?B2)。? 2010年EASL 临床实践指南 HRS的预防 有SBP的患者应使用静脉白蛋白治疗，因为这显示可降低HRS发病率，并改善生存率(Level?A1)。? 部分资料建议，己酮可可碱治疗可降低重度酒精性肝炎和晚期肝硬化患者HRS的发病率。并且诺氟沙星也可降低晚期肝硬化患者HRS的发病率，但尚需要进一步的研究(Level?B2) ? 2010年EASL 临床实践指南 治疗的新观念 一、一般考虑： ●目前的治疗均为支持疗法。 ●治疗首先关键在于避免HRS的诱发因素。 ●不要把肾功能下降等同于HRS，应努力探查和治疗引起氮质血症的可纠正的原因。 ●仔细考虑ATN的可能性，因ATN常发生于肝硬化患者，且经透析治疗后较HRS易恢复。 二、引起肾衰的药物： ●NASID ●乳果糖 ●新霉素 ●氨基糖甙类药物 三、扩充血容量： ●有效血容量不足是HRS的启动因素，应在本病早期，尤其是与肾前性氮质血症难以区别时积极扩容 ●扩容量是关键，应依据临床状况（尿量、血压、血Cr）及CVP作为监测指标。 ●30-60min内静滴500-1000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补液前2小时尿量，则应继续补液。 ●补液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP动态变化比绝对值更有意义。 ●新鲜血浆由于含有肾素基质，较库存血浆效果好。 四、血管活性药物： ●多巴胺：非升压剂量的DA可使肾血管扩张，但即使输入时间长达24h，GFR和尿量也不受影响。 ●心得安：对血中去甲肾上腺素增高的HRS有治疗作用。 ●钙通道阻滞剂：改善肝肾血流，有治疗前途，不肯定。 血管扩张剂治疗方法偶尔对肾功能会产生有益效果，但益处并不长久 五、放腹水： 有争议，经历2个阶段： ●70年代前：认为放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速应摈弃，代之以利尿剂、腹水浓缩回输及腹腔-静脉分流术 ●80年代后期：放腹水再受重视，强调放腹水同时输注白蛋白 目前认为放腹水同时补充白蛋白不仅可预防肝硬化腹水诱发HRS，且可用于治疗肝硬化顽固性腹水并发早期HRS 六、透析治疗： ●对慢性肝衰引起的HRS几乎没有效果 ●对于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前认为透析治疗可选择性地应用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并发的HRS以及准备做肝移植的患者 七、肝移植： 不仅是纠正HRS也是解决其他许多晚期肝病患者代谢并发症的最终方法 八、TIPS： 无肯定疗效 三种常用疗法的评价 一、扩容疗法： 肯定态度。 ●鉴别肾前性氮质血症和早期HRS ●多数情况下，肾前性氮质血症和早期HRS难以区分，且同时存在，前者还可转化成为后者 因此，对临床疑似HRS或早期HRS应及时扩容治疗。生理盐水不宜1000ml,应适当补充白蛋白和血浆 二、血管活性药物： 肯定态度。 ●DA具有扩张肾动脉、增加肾血流及某种程度地增加尿量、尿钠排泄的作用，具有经济、简便和安全的特点，早期应用有意义。该药不能改善总预后这一事实不能归咎于DA本身，因为影响HRS患者预后的主要因素是基础肝病及其并发症。 ●血管活性药物的选择正确与否常影响药效，应依据患者的具体情况确定，一般根据治疗后反应选择或更换合适药物。 三、放腹水： 肯定态度。 ●放腹水→腹腔压力下降→肾灌注增加→肾功能恢复→腹水再形成 →有效血容量下降 →肾灌注下降→肾功能再度下降 ●注意“兴利除弊”，既有效控制腹水，又改善肾功能。 治疗原则 “具体分析，综合治疗”。在尽可能有效治疗肝脏原发病的基础上，针对患者的病理生理紊乱，对不同患者不同的发病机理采取不同的治疗： ●低血容量为重要因素（有诱因、BP偏低等）→扩容 ●大量腹水，腹压高→放腹水+输注白蛋白；TIPS ●交感神经紧张性增高、血NE增高→心得安 ●急性肝衰或慢性肝衰急性加剧→血液透析 ●有条件者→肝移植 治疗程序 →1% →