贾强慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势（ppt）课件.pptVIP

慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势 首都医科大学宣武医院肾脏内科 贾强 JNC7规定 ?血压?140/90mmHg的高血压病人，血压应降至?140/90mmHg。 ? CKD降压靶目标应为?130/80mmHg 。 MDRD试验概况 ?美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双 盲、对照试验。 ? 840例慢性肾功能不全病人,，每4个月观察一次GFR变化 （125I-碘酞酸盐清除率），平均观察2.2年。 ?研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 ? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验，1988~1993年 正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果（5+10篇论著）。 六、慢性肾脏病高血压降压药物选择 ?首先使用对CKD最有利的药物 ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物 ?大多数抗高血压方案中应包括利尿剂 ?选择长效降压药（如：CCB） ?多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%） ?选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 注：钙通道阻滞剂对上述代谢基本上无影响 达利全（ α-β受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高 ACEI 用药注意事项： SCr?3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： --前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 ACEI 肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 七、慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势 当前高血压治疗的策略发生了重大转变，其主要突破点： ?从过去关注舒张压到现在越来越重视收缩压，综合考虑血压指标； ?从单药治疗到推广联合治疗，其中包括固定剂量联合制剂，从而提高血压控制率； ?治疗高血压的最终目的是最大限度地降低心脑肾血管疾病和死亡的危险。这些转变体现了高血压治疗的未来趋势。 ???? 收缩压升高与心血管事件增加、肾脏病进展密切相关，冠心病死亡率随着收缩压的升高而增加，当收缩压超过140 mmHg时，死亡率的升高更为明显。收缩压对于CKD转归的预测值大于舒张压。 ? JNC 7指出，收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。然而，目前高血压患者收缩压的控制率非常低，仅34%的患者收缩压?140 mmHg，66%的患者收缩压未能达标。 ?趋势1：控制收缩压的重要性越来越被重视 临床上常用的五大类降压药物单药降收缩压疗效相似，且呈剂量依赖性。随剂量增加，降压疗效升高较有限，而且，药物的不良反应也相应增加。 ?唯有ARB类药物在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低，因此ARB体现了降压药物中最好的依从性。 2005中国高血压治疗指南推荐ARB可以作为高血压患者初始治疗药物，在ACEI发生咳嗽及不咳嗽时均可使用，并确立了ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位，如糖尿病、肾脏损害等。 ?各种ARB之间降低血压的疗效是否有差别? 51项随机临床研究的荟萃分析表明，各类ARB降压疗效相当，各组间收缩压和舒张压的降幅均无显著性差异，提示不同ARB之间降压疗效差别不大。 Volpe教授牵头进行的、中国也参加的一项多中心、双盲、前瞻性、随机化平行研究，入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类。 研究对象被随机分为氯沙坦组和氨氯地平组： ?氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50 mg，后加用氢氯噻嗪12.5 mg，如必要时，可再增至氯沙坦100 mg +氢氯噻嗪 25 mg；