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贵阳市燃气燃烧器具安装维修 许可证申请表 企业名称（盖章）： 法人代表： 申报日期： 贵阳市燃气管理处制 填 表 说 明 一、本表适用于本市燃气燃烧器具安装维修企业申请资质时使用。 二、填表可用蓝、黑钢笔或碳素笔填写，书写端正，字迹清晰，内容较多可附页。 三、申请方还需提供下列材料： （1）企业申请报告； （2）《燃气燃烧器具安装维修企业许可证申报表》一式两份； （3）法定验资机构出具的验资报告（注册资本金不低于30万。）； （4）企业名称核准文件（或营业执照）； （5）生产厂家《产品安装维修委托书》和产品注册商标； （6）经营场所产权证明或租赁协议（复印件）； （7）4名以上专业技术人员职称、学业证件（燃气及相关专业人员不少于1人，收复印件）； （8）4名以上安装、维修作业人员《职业技能岗位证书》，收复印件）； （9）安装、维修设备、工具、仪器等明细表；（含压力检测表及燃气检漏仪等）； （10）安全管理制度、从业人员岗位制度、安装质量检测验收制度、规范化服务标准；（需加盖企业公章） （11）此申请表的电子文档。 企 业 情 况 申报单位 地 址 联系电话 邮政编码 法人代表 经济性质 开户银行账号 注册资金 申请资质范围 生产许可证 申请安装维修器具品牌 经营范围 主营 兼营 固定资产 万元 流动资金 万元 燃气燃烧器具生产厂家安装、维修委托授权书种类 安装维修 委托书 安装 委托书 维修 委托书 申请安装、维修站点的情况 站名 地址 负责人 电话 职工人数 使用面积 专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 文化程度 专业 职称及证号 安装维修人员情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 《岗位证书》编号 核发时间 身份证号码 设备、工具及制度建立情况一览表 设备名称 规格型号 台数 管理 制度 审查人员意见 年 月 日 处领导审核意见 年 月 日 局监察室等部门会签意见 年 月 日 局领导意见 年 月 日 处理结果 证书编号 发证日期