201803外阴癌疑难病例讨论.pptx

妇科疑难病例讨论 2018.03 一般资料 31床，*****,女，77岁，已婚，农民，江苏如 皋人，住院号：111111，因“发现右侧外阴肿物一 年余”于02-24 08:52入院。 入院诊断：右侧外阴鳞癌 病史汇报 现病史： 一年余前自行触及右侧外阴肿物，始约黄豆大小，无触痛 ，偶有外阴瘙痒，未重视，一年来肿物进行性增大，现约 3.5*3cm大小，有触痛，质地偏硬，02-21至我院门诊就 诊，行外阴肿物活检，病理提示：“（右侧外阴赘生物） 中分化鳞状细胞癌”，门诊拟“右侧外阴鳞癌”收入院。 病史汇报 既往史：患者绝经30年，绝经后无不规则阴道流血流水 未定期行—妇科检查，否认手术、外伤、输血史，预防接 种随社会流程。 家族史：否认有家族性遗传病史（高血压、糖尿病）。否认传染病史（乙肝、结核）等。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 月经史: ，量中，无痛经 婚育史:2-0-1-2 病史汇报 五方面 饮食：患者平素以普通饮食为主，饮水以白开水为主 休息和睡眠：患者自诉睡眠良好，不需其他方式辅助 排泄：患者平日排便1次/天，小便5-6次/天，尿频，色、量均正常 自理情况：生病前生活自理。 嗜好：无特殊嗜好 病史汇报 六心理 精神状态：精神状态良好 对疾病的认识：患者不了解疾病知识 心理状态：焦虑，恐惧 性格及交往能力：愿与人交往 家庭关系：各成员之间关系融洽，家属对患者的主观感受及预后很关心 经济状况：有医保 体格检查 T：36℃、P78次/分、R18次/分,BP128/86mmHg,精神好，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺听诊无特殊，腹软，肝脾肋下未及，下腹部无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。 妇科检查: 外阴: 阴蒂至右侧大阴唇上端见一3.5*3.0*1.0cm大小的菜花样赘生物，表面无破溃，质地较硬，皮温正常，有触痛，左侧外阴未见异常。 阴道: 畅，见少许白色分泌物; 宫颈: 萎缩，无举痛: 宫体: 前位，萎缩，无压痛; 附件: 双附件未及明显异常。 辅助检查: 2018-02-21本院外阴肿物活检病理：中分化鳞状细胞癌。 心脏彩超：左室舒张期顺应性减退，主动脉瓣轻度反流。 03-01血浆D二聚体：3.82mg/L，予低分子肝素钙皮下注射 治疗经过 入院 评分 入院 术后 当天 术后 第一天 目前 跌倒/坠床评估 1 2 2 2 压疮危险因素评分 23 18 18 20 日常生活活动能力评分 100 25 40 65 深静脉血栓评分 13 18 16 14 疼痛评分 / 7 5 3 导管脱落危险因素评分 / 11 9 4 患者各评分汇总： 时间 饮食 指导 入院 2-24 无渣半流质 粥、面条、鱼、虾、炖蛋、面包、汤水 术前一日 02-26 流质 鱼汤、米汤 术日晨 02-27 禁食 术前六小时进食、四小时禁水 术后6小时 02-27 流质 鱼汤、米汤（牛奶、豆浆、甜汤禁食） 术后第九天 03-08 半流质 粥、面条、鱼、虾、炖蛋、面包、汤水、适量的水果（香蕉） 患者饮食汇总 引流量汇总： 02-27 02-28 03-01 03-02 03-03 03-04 03-05 03-06 03-07 左侧引流管 20ML 暗红 25 淡红 28 淡红 20 淡红 0 淡红 5 淡红 5 淡红 4 暗红 0.5 褐色 右侧引流管 20ML 暗红色 15 褐色 12 淡红 10 淡红 8 淡红 15 淡红 10 淡红 8 褐色 5 淡红 03-08 03-09 03-10 03-11 03-12 03-13 03-14 03-15 03-16 左侧引流管 21 褐色 5 褐色 10 淡黄 10 淡黄 10 淡黄 10 淡黄 20 淡黄 右侧引流管 3 褐色 3 淡黄 5 褐色 5 褐色 5 褐色 5 褐色 2 淡红 患者存在哪些护理问题？ 护理问题 1 .02-24焦虑 与担心手术及预后有关、缺乏手术前准备相关知识 2.02-24 知识缺乏 缺乏与疾病相关知识 3.02-27疼痛 与手术创伤有关 4.02-27部分自理能力缺陷 ：与术后需要卧床有关 5.02-27排尿模式改变 与术后留置导尿有关 6.02-27 排便异常 便秘 与术后饮食、药物应用、运动少及排便时切口疼痛有关。 7.02-27潜在并发症：1.下肢静脉血栓 2.下肢淋巴管炎 3.伤口裂开、感染、坏死 4.切口瘢痕形成 5.坠积性肺炎 一.心理护理 为患者介绍环境、主管医生及主管护士，减轻患者的陌生感。 给病人讲解外阴癌的相关知识，鼓励病人表达自己的不适，针对具体问题给予耐心的解释、帮助和支持。 做好病人的术前指导，向病人讲解手术的方式