2010急性冠脉综合症温州市龙湾区急诊肖彪_ 副本课件.ppt

American Heart Association 2010 急诊 ? 基地 ? 培训 American Heart Association 温州市龙湾区第一人民医院急诊肖彪 2010 急性冠脉综合症新进展 不稳定心绞痛 （up） ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI） ST段抬高的急性心梗（STEMI） 1 2 3 急性冠脉综合征（ACS） 经典定义 急性冠脉综合征（ACS） CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI 肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA 急性冠脉综合征病理生理 Fuster et al. N Engl J Med. 2010;326:314-318. Davies et al. Circulation. 2010;82(Suppl II):II-38, II 不稳定血栓(UA/NQMI) 脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力 裂缝 大裂缝 小裂缝 闭合血栓(QMI) 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成 心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2010; 190(1): 104–106. 心肌梗死后心脏标志物的分泌 ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出: 心肌梗死的通用定义: 检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项： 缺血症状 ECG改变 影像学证据 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值 2010 心肌梗死指南 肌钙蛋白的结构 (Troponin) 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 – 仅存在于心肌中 心 肌 纤 维 评价敏感TnI检测的诊断价值 在一项独立研究心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04 ng/mL。此值被作为诊断分界点。 当值 0.04 ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多即诊断AMI。 统计分析: 接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤。 ACS早期诊断 动脉粥样硬化是全身性疾病 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成 Adapted from Libby P. Circulation 2009; 124: 365–372 动脉粥样硬化 全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成 心肌梗死 心绞痛 稳定 不稳定 外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 缺血性卒中 短暂性脑 缺血发作 ACS危险分层 1.低危病人：①以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；②未用过或很少用抗缺血治疗；③心电图正常；④心肌酶正常；⑤小于40岁的年轻病人。 2.中危病人：①新出现并进行性加重的心绞痛；②静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛； ③心电图无ST段改变；④无心肌酶的改变。 3.高危病人：①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②心梗后出现的心绞痛；③以前应用过积极的抗缺血治疗；④高龄病人；⑤缺血性ST段改变；⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；⑦血液动力学不稳定。 急性期的治疗 根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、β阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗。 首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗 ⑴静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。 ⑵含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。 ⑶对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧。 ⑷对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射硫酸吗啡。 ⑸抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林。 ⑹对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1?9个月。 ⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。 ⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。 ⑼早期介入治疗 急性期的治疗 危险分层病人的治疗： 1.高危病人:联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素； 静脉应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂；及早介入干预。