2015促进术后康复的麻醉管理专家共识解读课件.ppt

2015促进术后康复的麻醉管理专家共识解读 中国医师协会麻醉学医师分会 ERAS定义 全称enhanced recovery after surgery （ERAS),加速康复外科。 要求采用遵循循证医学证据的一序列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。 麻醉医生关注点 术前评估、优化与宣教 （一）术前评估 全面的病史采集 （一）术前评估 麻醉风险评估 硬膜外麻醉不需要关注气道问题？ 患者田某，夜晚急诊硬膜外麻醉下实施阑尾切除术，效果欠佳，辅助芬太尼、咪唑安定、丙泊酚，手术医生仍诉无法关腹，最后静脉给予司可林100mg。此时给氧困难，气管插管失败。 一次控制气道就等于每次能控制气道？ 患者杨某，经口气管插管全麻成功，拟行舌骨囊肿切除手术，手术者后要求经鼻气管插管，麻醉医生未经处理鼻腔，直接拔除气管导管，改行经鼻气管插管，结果声门显示不清，鼻腔出血致误吸，插管失败，遂气管切开，一周后患者死亡。 温馨提醒 实施任何麻醉，气道评估不容忽视！ 针对贫血进行评估治疗 Hb降低至≤70g/L时输注红细胞，急诊除外。 低灌注证据 中心静脉血氧饱和度低、乳酸酸中毒等。 中心静脉血氧饱和度（ScvO2) 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代表局部静脉血氧饱和度，其正常值约为 70%。 混和静脉血氧饱和度 (SvO2) 如果SvO2低于60%，则表明氧供不足或消耗增加。 如果SvO2大于80%，则表明需求下降或氧供应增加。 凝血功能优化 术前宣教 ERAS实施的首要步骤 麻醉前用药 主要是控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。 术前禁食禁饮 推荐术前6h禁固体食物，2h-3h饮清液。 麻醉管理 促进术后快速康复、早期胃肠道进食和下床活动 可以使运动功能快速恢复，辅助药物可以减少阿片类药物使用引起的不良反应，加速患者康复出院。 胸段硬膜外有利于保护肺功能，减轻心血管负荷，减少术后肠麻痹。 全身麻醉 1、丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择！ 2、短效阿片类药物如瑞芬太尼，复合吸入麻醉药物或者丙泊酚或者区域阻滞，可使麻醉药物用量最小化，促进患者恢复。 3、短时效和中效肌松药科用于短时间或长时间快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管。 麻醉监测 常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、体温。 推荐使用麻醉深度监测。最大限度的预防术中知晓发生，避免麻醉过深，促进全麻恢复。 液体管理 低血容量 导致重要脏器低灌 注，引起相关并发症。 目标导向容量治疗 每搏量变异度（SVV) 动脉脉压变异(PPV） 补液 可适当加入人工胶体以维持血流动力学稳定和胶体渗透压，增加微血管血流量，保证组织供氧。 术中保温 低温可以导致凝血功能异常、心血管事件发生、免疫功能抑制以及药物代谢异常等。 措施： 保持环境温度 加热毯 加热床垫 静脉输入液加温。 血糖监测 推荐餐前血糖≤7.8mmol/L,进食期间血糖、餐后血糖以及随机血糖≤10 mmol/L,不建议过于严格控制血糖，术中或术后血糖控制7.8mmol/L-10 mmol/L较合适。 术后管理 术后评估优化 1）支持呼吸、循环功能 2）保持气道通畅 3）纠正存在的低氧状态 疼痛管理 缓解术后疼痛以减少手术应激反应，促进术后康复，是实施ERAS的先决条件。 两种理念： 预防性镇痛 多模式镇痛 预防性镇痛 围术期多模式镇痛中的重要环节，抑制 ，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求。 多模式镇痛 联合作用机制不同的镇痛方法或者镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减低，从而达到做大的镇痛效果。 镇痛药物复合方式 1、阿片类药物（激动药或激动-拮抗药）或者曲马多+乙酰氨基酚 2、阿片类药物+局麻药（硬膜外） 3、对乙酰基酚+COX-2或非选择性NSAIDs 4、阿片类或曲马多+COX-2或非选择性NSAIDs 5、氯胺酮、可乐定等+阿片类 切口浸润麻醉（神经干阻滞或区域阻滞）与全身性镇痛药（非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、曲马多或阿片类药物。 并发症预防 1、术后恶心呕吐 2、术后肠麻痹 恶心呕吐（PONV） 是患者不满意和延迟出院的首要原因。发生率25-35%。 PONV危险因素 1、女性 2、PONV或晕动症病史 3、非吸烟者 4、术后阿片类药物使用 5、吸入麻醉药物使用 6、成年人小于50岁 7、腹腔镜手术 推荐策略 1、应用局部麻醉、避免全麻 2、避免使用吸入麻醉药 3、静脉药物首选丙泊酚 4、适当水化 5、尽量限制使用阿片类药物 多模式预防策略 非药物预防 药物