直肠癌肝转移的外科治疗课件.ppt

直肠癌肝转移外科治疗 流行病学 全球结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）每年新发病例数约90万例，是第四位常见的男性恶性肿瘤，在女性常见恶性肿瘤中位居第三；结直肠癌死亡率居恶性肿瘤死因第四位； 近年来，结直肠癌在我国的发病率呈上升趋势，其发病率位于我国恶性肿瘤的第三位，死亡率居恶性肿瘤死因第三位； 肝脏是结直肠癌最常见的远处转移器官，结直肠癌患者在疾病过程约50～60%会进展为肝转移，其中30％患者肝脏为惟一远处转移部位； 约15%～25%结直肠癌肝转移患者有根治性手术切除机会； 结直肠癌肝转移分类(colorectal liver metastasis，CRLM) 同时性肝转移： 结直肠癌确诊时发现或结直肠癌原发灶根治性切除术后6月内发生的肝转移（约15～25％）； 异时性肝转移： 结直肠癌根治术6月以后发生的肝转移称为异时性肝转移（约25％）； 结直肠癌预后 如果放弃治疗则预后极差，中位生存时间约6～12个月，5年生存率几乎为0% ； 经过系统全身化疗，但肝转移瘤无法切除的患者中位生存时间只有12～24个月，生存时间超过5年﹤5%； 可以并经根治性手术切除的CRLM患者，其中位生存期28～46个月，总体5年生存率为37％～58％； CRLM肝转移灶根治性切除后生存率比较 CRC肝转移外科治疗必要性 目前，CRC肝转移患者的外科治疗是惟一可以获得长期生存并具有潜在治愈性可能的治疗方法； 因此，只要具有手术适应证的CRC肝转移患者都应该“千方百计争取”根治性手术切除治疗，并作为标准治疗； 结直肠癌新分期系统欧洲结直肠癌转移瘤治疗协作组”(European Colorectal Metastases Treatment Group，ECMTG) 根据转移瘤范围（仅有肝/肝外）和是否可切除分为： M0：没有发现转移灶； M1 M1a：转移灶可切除（不考虑部位）； M1b：转移灶可能被切除（潜在可切除）； M1c：转移灶不大可能被切除（不可切除）； CRLM根治性手术治疗的相关问题 1.手术治疗的标准； 2.手术治疗的时机：同期切除还是分期切除； 3.手术切除的范围； 4.不能切除的肿瘤降期治疗后的二期手术； 5.切除后复发的再手术； 手术治疗的传统标准 肝转移灶＜4个； 转移瘤大小＜5cm； 肝转移局限于半肝； 异时性肝转移； 切缘≥1cm； 无肝外或肝门淋巴结转移； 按此标准，约10～15%CRLM患者适合外科治疗！ 目前手术治疗的标准 主要从以下三方面来判断： （1）结直肠癌原发灶完全切除（R0）； （2）根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全 切除（R0） ，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏 残留容积≥30~50%； （3）患者心肺功能等一般情况允许，没有不可切除的 肝脏外病变。 随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位以及分布等已 不再是影响判断CRLM是否适宜手术的决定性因素。 2008年结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 新外科切除标准的核心 旧的切除标准重点关注的是“能切出来的东西”（what comes out）； 而现行的新标准则关注的是“留在体内的东西”（what stays in）； 新切除标准的核心就是满足两点： （1）是否完全切除病灶（达R0切除）； （2）肝、肺等器官功能维持机体最低需求（患者能 存活）。 NCCN转移灶手术切除标准 手术治疗的禁忌证 禁忌证： （1）术后残余肝脏容量不够； （2）结直肠癌原发灶不能取得R0切除； （3）患者心肺功能等身体状况不能耐受手术； （4）出现广泛的肝外转移。 新近发表的文献已经对以往一些相对或绝对的手术禁忌证提出了挑战， 如切缘不足1cm、肝门淋巴结转移、可手术切除的肝外转移病灶（包 括肺、腹腔等）已不再认为是手术绝对禁忌证。 2008年结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 放宽适应证 增加切除率 手术治疗的时机：同期切除or分期切除 CRLM是同期切除或是分期切除仍存在争议。 既往认为分期切除是标准治疗，随着外科技术及围手术期管理的进展，现在同期切除越来越受到重视； 同期切除术与分期手术相比，生存率相似； 围手术期并发症发生率及