肺结核与肺癌的鉴别诊断课件.ppt

肺结核与肺癌的鉴别诊断 昆明市第三人民医院 主任医师 杜绍华 引 言 肺结核与肺癌同是呼吸系统疾病，就病因和治疗预后而言二者完全不同。但由于肺结核与肺癌在临床上有很多相似之处，尽管医师及患者都作了很大努力，在实际工作中还是难免的误诊误治。当肺结核与肺癌有下面几种情况时易发生误诊。 1、 肺结核球与周围型肺癌： 有相当一部分肺结核球与周围型肺癌病人无临床症状，即使少数病人有咳嗽、痰血等症状，也难以鉴别。 2、 成人原发型肺结核或肺门淋巴结核与中心型肺癌： 3、 粟粒型肺结核与细支气管肺泡癌： 4、 浸润型肺结核与癌浸润： 浸润型肺结核在X线表现上多为上肺部密度不均的絮片状或小结节状阴影，容易与有些肺癌浸润性生长，或阻塞小支气管合并感染，亦可表现为边缘模糊不清的小片状阴影（局限性阻塞性肺炎）或小结节病灶，在影像学表现方面易混淆，应提高警惕，加以鉴别，如追踪复查，检验痰菌、痰查脱落细胞、纤维支气管镜检查等。 5、 肺结核空洞与肺癌空洞： 肺结核渗出性病变若未能早期发现及治疗，病变恶化进展干酪坏死、溶解液化，随引流支气管排出形成空洞，有薄壁、干酪、纤维空洞，空洞周围或多或少的有病灶扩散，痰中可排出大量结核杆菌。空洞大多位于两肺上叶尖后段或下叶背段，空洞形态各异，大小不一，一般不超过叶间隙界限。 6、 肺结核与肺转移性肿瘤： 有少数肺结核病人，X线胸片显示两肺多个团块阴影或结节，为多发性结核球，与肺转移性肿瘤X线胸片棉花团样块影极其相似，亦易导致相互误诊。应该结合病史作多部位多器官检查，加以鉴别，及早发现原发肿瘤的部位。 7、 肺结核肺不张与癌性肺不张： 肺不张不是一个独立的疾病，而是多种胸肺部疾病的并发症。由肺结核而并发的肺不张，常伴有低热、盗汗、咳嗽、胸闷、气短等症状。胸部X线检查，后前位及侧位片显示病变部位肺体积缩小按肺段、肺叶分布的密度增高的条片状，或类似三角形状，尖端指向肺门方向的影像，肺结核引发肺不张，周围可见浸润、干酪、空洞及结节状阴影，常有胸膜增厚。 8、 肺结核与肺癌并存： 近几年来，肺结核的发病率（包括老年人）仍然居高，同时肺癌发病率亦呈上升趋势，二病并存机会增多，因此，肺结核与肺癌之间的关系逐渐受到人们的关注。 （1）发病率及相关情况：据肺结核尸检资料统计，肺结核和肺癌并存率在0.44—0.75%之间。 肺癌合并肺结核占1.8%—3.8% 。一般临床资料，肺结核合并肺癌的发病率为2%—8% 。北京胸部肿瘤结核病院内科于1965—1990年共收治1019名肺癌患者，其中肺癌和肺结核并存64例，占6% 。加上该院胸外科报道的27例，共计91例 （2）肺结核与肺癌并存的诊断： 肺结核与肺癌并存的临床表现及影像学表现错综复杂，早期诊断较困难，只有依靠病史、临床表现、X线及CT扫描所见，实验室检查和纤维镜等检查综合分析，才能提高诊断的准确性。具体诊断要点可从以下考虑。 ① 临床表现 A、无特殊原因的刺激性呛咳：长期痰中带血或咯血；局限性顽固性的胸痛，尤以夜间疼痛为甚。 ② X线特征 A、 在抗结核治疗过程中出现肺门影增大，纵隔影增宽，肺叶或全肺不张。 ③ 痰液及胸水检查 当临床疑似肺结核并发肺癌的患者，应进行痰查抗酸菌及癌细胞检查，痰送检应大于3次以上，连续送检3次标本，可提高阳性。胸水脱落细胞检查阳性率一般可达50% 。如果胸水出现大量间皮细胞，应警惕肿瘤可能。 ④肿瘤标志物的检测: 铁蛋白(Ft):参考值男20—280ug/ml;女12—145ug/ml。 糖类抗原(CA125):参考值35u/ml,对肺癌阳性率在40%左右。 鳞状上皮癌相关抗原（SCCAg）：参考值2.5ug/ml,对鳞癌的阳性率在46.5%。 糖类抗原242(CA242）：参考值12u/ml,对肺腺癌的阳性率为76%,对肺鳞癌阳性率只有9%。 癌胚抗原（CEA）：参考值为0—15mg/L,正确诊断率在80%左右。 组织多肽抗原(TPA)正常参考值:血清1.0ug/L，恶性肿瘤TPA阳性率为50%-96%；非恶性肿瘤患者血清TPA阳性率为14%-35%。 肿瘤标记物的检测，存在特异性不强，敏感性不高，临床上可应用多量分析的方法，以提高诊断的准确性。 ⑤ 纤维支气管镜检查 对肺不张，阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺结核、肿块等病例，经纤维支气管镜刷检或活检常可确诊。 ⑥ 经胸壁肺穿刺或CT引导下肺活检 适应于肺野弧立结节或肿块可疑外周型肺癌患者。 ⑦ 胸腔镜检查 顽固性胸腔积液诊断困难时，可做胸腔镜检查，进行胸膜活检以明确组织学诊断。 谢 谢! * *