临床中抗血小板药物使用存在的问题陶玉倩教授课件.pptVIP

脑血管病： 您的治疗选择？ 1 波立维 2 ASA＋波立维 Match研究结果提示：头3个月波立维＋阿司匹林并未增加出血风险，欧美临床医生在前3个月选择合用（Easton， BOUSSER ） 1、该如何选择不同适用的抗血小板药物？ 2 分层用药：哪些是临床需要注意的高危卒中病人？ REACH研究1年随访结果： CAPRIE研究亚组分析: 波立维75mg对多次缺血性事件史患者的疗效更强 糖尿病增加卒中后再发风险的原因1 1. Michele Sacco et al. Diabetes Care,2003;26(12):3264-3271. 阿司匹林不能显著降低糖尿病患者的血管事件 CAPRIE研究亚组分析:波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强 分层用药：一般的卒中患者 波立维？阿司匹林？ 阿司匹林不耐受和过敏的患者 经济条件许可的患者 波立维 处于卒中高发期3－6个月患者 不能坚持治疗的原因：穷 病人的钱究竟花在哪？ 病人在服的药物都是治疗药物吗？ 病人每月在保健品的花费？ 病人在吸烟上的花费？ 目前哪些情况可使用波立维 使用阿司匹林过程中出现中风 阿司匹林出现胃肠道副反应 极高危人群:如糖尿病.以前出现过缺血事件史 国际权威指南推荐：波立维?75mg为缺血性卒中二级预防首选用药之一 合并糖尿病的卒中患者有比一般卒中患者更高的再发卒中的风险，他们需要更有效的抗血小板治疗。而阿司匹林对糖尿病患者的疗效却有所降低。2003年发病的PPP（Primary Provention Project ）研究显示，无糖尿病的患者中，阿司匹林可以使使严重血管事件发生显著性地下降40％；而对于糖尿病患者中，阿司匹林仅使严重血管事件发生下降10％ 阿司匹林组和对照组之间并没有显著性的差异。所以对于糖尿病患者，就象有多次缺血性事件史患者一样，需要更强化的抗血小板治疗。 阿司匹林对于糖尿病患者疗效降低的原因是：糖尿病中的血小板活化可能是通过一种对阿司匹林不敏感的通路发生的。糖尿病可能是一种炎症状态，单核细胞和巨噬细胞生成COX－2(环氧化酶－2），而COX-2上调可导致血栓素A2生成，而阿司匹林不能抑制血栓素A2作用于血栓素A2受体，进而激活血小板这一通路。 * * 临床中抗血小板药物使用存在的问题 中山大学附属第一医院 陶玉倩 风险因素 AT事件 糖尿病 高脂血症 高血压 房颤 高凝状态 性别 年龄 肥胖 家族性心血管病史 不良生活方式 高半胱氨酸血症 多次AT事件史（≥2次） 多血管床病变 合并风险因素 AT事件（首次发作）： 心梗 卒中史 不稳定心绞痛 短暂性脑缺血发作 稳定心绞痛 外周动脉疾病 人群分层(按照卒中发生风险) 相对低危患者 中等风险患者 高危患者 脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药 III 高危卒中患者 缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥 样硬化性动脉 狭窄 2.有重要风险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症、持续吸烟） 氯吡格雷 II 一般卒中患者 其他缺血性卒中或TIA 阿司匹林 或 氯吡格雷 I 一级预防人群 只有风险因素的高危人群 阿司匹林 既往有缺血性事件史 糖尿病 缺血性卒中患者 高危患者 Bhatt DL, et al. JAMA 2006; 295:180-189. 14.5％脑血管病（1/7）患者1年内再发主要血管事件! 仅有卒中或同时有其他部位病变患者的血管事件发生率(%) 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 心血管死亡/ 心梗/卒中 心血管死亡/ 心梗/卒中/住院 REACH研究一年随访结果： 多次缺血事件史卒中患者的发生风险显著升高! 如果遇到这样的卒中病人… 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–39. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666. 临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比) 15.2% 20.0% 23.8% 14.1% 17.2% 20.4% 0 5% 10% 15% 20% 25% 30% 全体 CAPRIE 患者1 (n=19,825) 有缺血事件史 的患者 (n=8,854) 有严重缺血事件史 (MI 或 IS)的患者 (n=4,496) 事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年) 阿司匹林 氯吡格雷 75mg 11 28 34