非酒精性脂肪肝研究进展2015课件.ppt

一项合并分析发现，在 15 年的随访期间内，孤立的肝脏脂肪变患者约 1％ 死于肝脏相关的原因，而非酒精性脂肪性肝炎发展为肝硬化者占 11%，死于肝病者占 7％。一旦诊断为肝硬化，包括血清白蛋白水平、终末期肝病评分和肝静脉压力梯度在内的几个参数，可以预测肝功能失代偿或发生肝细胞肝癌的可能性。 临床上，确定进展风险最大的患者，识别可能在更积极的治疗方法中获益的患者，最终都应该转化为改善患者的预后。 小测试 以下有关非酒精性脂肪肝（NAFLD）的描述，错误的是： A饮食和运动是绝大多数 NAFLD 患者最重要的治疗方法。 B非酒精性脂肪肝炎的患者在其一生中可进展为肝硬化。 CNAFLD 及非酒精性脂肪性肝炎的患者生存时间缩短，主要死于心血管疾病和恶性肿瘤，其中肿瘤相关的死亡占主导地位。 D无论患者的肝酶是否升高，任何患者怀疑有脂肪变和代谢综合征，或者有代谢方面的危险因素，特别是糖尿病，非酒精性脂肪肝炎和肝纤维化风险较高的患者均应考虑进行肝活检。 非酒精性脂肪肝研究进展 概述 非酒精性脂肪肝（nonalcohol fatty liver disease, NAFLD）是最常见的肝脏疾病，其流行率约为 25%-40%，与肥胖和糖尿病呈同步增长。 如何识别共病和死亡风险增加的患者非常重要，但对于如此庞大的 NAFLD 患者群体进行肝活检并不现实。 关于非酒精性肝病的 描述，根据组织学将其分为两类： 1. 非酒精性肝病，包括独立的脂肪变性伴随或者不伴随轻度的非特异性炎症。 2. 非酒精性脂肪性肝炎，与前者最大的差别在于出现肝细胞损伤甚至纤维化，被认为是 NAFLD 一种进展性的亚型。 病理生理学 非酒精性脂肪肝炎是由包括代谢、基因、环境和肠道微生态等多种机制调控的复杂疾病，脂肪变性为必须条件，但为何有些患者出现非酒精性脂肪性肝炎，而另外一些患者却仅仅表现为脂肪变性，这些特殊机制尚未阐明。 内脏脂肪组织产生 改变脂肪和糖代谢的多种信号，导致肝脏脂肪沉积，产生促炎症环境，从而引起肝脏和其他组织细胞的损伤。 一系列的损伤过程如氧化应激、未折叠蛋白反应失调、脂毒性和凋亡途径导致肝脏进行性纤维化，有些患者甚至出现肝硬化和肝细胞肝癌。 重症患者的评估、诊断和识别 NAFLD 患者中，绝大多数无症状或仅有非特异性症状如乏力，有些会出现右上肢疼痛。 因此 NAFLD 的诊断常常在其他不相关症状而进行的影像学检查中偶然发现。 查体通常也无特殊发现，但是向心性肥胖和肝大多见。 一旦发展为肝硬化，肝掌、蜘蛛痣、男性乳房增大或者水母头状态等体征可能出现； 失代偿的患者则更加严重，还会出现其他体征如腹水、黄疸、指甲改变（特里或林赛甲）、脾大或者扑翼样震颤。 由于缺少可靠的诊断试验和筛查方法，缺少对病情进展风险的评估，导致很多病例在进展为肝硬化时才被发现。 因此临床医生需要警惕。 NAFLD 患者中，合并非酒精性肝炎的患者相比单纯性脂肪肝的患者进展为肝硬化的可能性更大。出现代谢综合征表现的患者（主要为向心性肥胖、高血压、胰岛素抵抗、高甘油三酯和低高密度脂蛋白）与非酒精性脂肪肝炎的发生风险正相关。 两个大型队列研究发现，在大于 50 岁合并糖尿病或肥胖的患者中，66% 肝活检提示非酒精性脂肪肝炎伴严重的纤维化。 虽然代谢因素与疾病严重程度相关，但在非酒精性脂肪肝炎患者中疾病进展率仍差异较大，有些几十年进展较慢，有些则在 5 年甚至更短的时间内出现严重纤维化或肝硬化。 ALT 作为非酒精性脂肪肝炎的标志物 虽然持续 ALT 升高可能与疾病进展风险增加有关，但是病情较重的患者常常肝酶正常。ALT 异常在诊断非酒精性脂肪肝炎中的敏感性和特异性分别为 45% 和 85%。 非酒精性脂肪肝炎的患者 ALT 升高可能与胰岛素抵抗和肝内脂肪成分增多有关，然而 ALT 正常的患者疾病进展的风险与 ALT 异常患者类似。糖尿病且 ALT 正常的患者中，NAFLD 和非酒精性脂肪肝炎的发病率也很高（76% 和 56%）。 基于目前广泛接受的界限值，30%-60% 的患者有经活检证实的非酒精性脂肪肝炎患者 ALT 正常。 通常，ALT＞1.5 倍正常上限值作为临床试验的入选标准，因此 ALT＞60IU/L 可以帮之识别非酒精性脂肪肝炎的高风险人群。 然而，目前的肝功能正常值似乎太高了，在不同人群中降低肝功能正常值的上限值已经被提出，但是尚未实施。? 肝脏脂肪变性的无创性评估 超声是比较经济的诊断方法，当脂肪变性超过 30% 时，超声诊断的敏感性为 93%，如果脂肪变小于 30% 时，敏感性差。新的超声诊断技术可以量化肝内脂肪，也许可以克服这一困难。 对于轻度脂肪肝患者，CT 并不能实质性地提高诊断的敏感性，反而增加了医疗成本，且患者要接受射线辐射。MRI 可以检测出＞5