上消化道出血课件_9.pptVIP

上消化道大出血2009.9.14 一、概 述 上消化道出血，是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 上消化道大出血是临床常见的消化系统急症。病死率约为10%。 二、上消化道出血的病因-1 1.食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。 2.胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。 3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 4.门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞等。 二、上消化道出血的病因-2 5.上消化道邻近器官或组织的疾病　(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或 胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。　(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺 癌等。　(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。　(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 二、上消化道出血的病因-3 6.全身性疾病在胃肠道表现　 (1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。　 (2)尿毒症。　 (3)结缔组织病：血管炎。　 (4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。　 (5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。 三、临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变 的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心 肾功能等全身情况也有关系。 1．呕血和黑便： 凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，便可有呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠，呕血较少见。 2.失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血常导致急性周围循环衰竭。失血量大、出血不止或治疗不及时可引起 机体组织血液灌注减少和组织细胞缺氧。进而 可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积， 造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致 大量体液淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效 血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。 休克的表现 在出血致周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。 3.发热：大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 4.氮质血症：多在出血后24-48小时内达高峰.可分 为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种. 5、贫血：早期可不明显，但随后即出现明显贫血 表现，红细胞数和血红蛋白含量下降。其血象改变 为正细胞正色素性贫血。 四、上消化道出血的诊断 （一）上消化道大量出血的早期识别： 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。 上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引