化脓性脑膜脑炎（脑脓肿）2 杨旭课件.ppt

专科治疗 胞磷胆碱 吡拉西坦 凯尔胶囊 维生素B1 甘露醇 抗炎治疗（4周） 辅助治疗 鼻饲 口腔护理 百普力、能全力维持营养 朵颐、保肝药物 患者感染控制过程 转 归 患者无发热、头痛，意识清楚，精神状态佳，回答切题，可自行下床行走，食欲可，大小便基本正常，颈抵抗（—）。 出院。 治愈体会 1.充分结合外伤病史、CSF的检查，明确诊断，选择抗菌素； 2.在脑脓肿包膜形成前及时给于内科足量治疗是关键，否则，可能需要手术干预。 化脓性脑膜脑炎 一、病因和发病机制 (一) 病原体 引起化脓性脑膜炎的病原菌有很多种，最常见的是脑膜炎球菌(Neisseria meningitides)、肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)和流感嗜血杆菌(Hemophilus influenzae)，75％的化脓性脑膜炎由这三种可形成荚膜的细菌引起。单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎在常见成人非手术引起的细菌性脑膜炎中居第四位，其次为金葡菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。 细菌性脑膜炎的病原菌与患者年龄有一定相关，脑膜炎球菌最常侵犯儿童，但成人也可发病，流感嗜血杆菌脑膜炎好发于7岁以下幼儿，B溶血性链球菌可寄生于产道，可在分娩时感染胎儿，而发生新生儿脑膜炎。肺炎链球菌脑膜炎好发于老年人及婴幼儿，大肠埃希菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌， 金葡菌和铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺或神经外科手术后。 单核细胞增多性李斯特菌可引起小儿、老人、接受免疫抑制剂治疗的患者和肿瘤等恶性病患者的化脓性脑膜炎。 布鲁菌属和炭疽杆菌性脑膜炎偶见于疫区工作人员。 脑外科术后，应注意需氧菌与厌氧菌的混合感染。 混合感染的病例多见于l岁以下婴儿，尤其是1个月以内新生儿，近年报道艾滋病患者化脓性脑膜炎大多为混合性感染。除两种不同的细菌外，还有和病毒或结核菌混合感染。 二、化脓性脑膜炎病理 ① 静脉血流淤滞和邻近脑膜的炎性反应共同促成皮层静脉(或静脉窦)血栓形成，并往往引起相应区域的皮层坏死； ② 在渗出物储积的部位，颅神经可因炎性物质的包围和侵蚀而受到损害，表现功能异常； ③ 各种细菌性脑膜炎都可发生脑水肿，而以暴发性流脑脑炎型最为多见； ④ 脑室炎较普遍，但仅个别患者发展成脑室积脓； ⑤ 流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎易发生硬膜下积液，个别患者可演变成硬脑膜下积脓。积液为漏出性，多能自行吸收，也可被一层纤维膜包绕，压迫大脑造成皮层萎缩。硬膜下积液多发生于脑顶部，邻近上矢状窦区域，该部皮层静脉缺少蛛网膜覆被，在炎症条件下可发生泄漏。 三、脑脊液检查 脑脊液压力增高，混浊或呈脓性，似米汤样。细胞数增多，在250×106～100000×106/L范围，更多在1000×106～100000×106/L或更高，以中性多形核细胞为主，蛋白质含量增高，糖含量降低，可低至0.5mmol/L以下。氯化物含量也下降。超过50％的病例可在脑脊液中找到致病菌。脑脊液中pH值降低，乳酸、LDH、溶菌酶含量以及免疫球蛋白IgG、IgM均明显增高。以脑脊液离心沉渣涂片作革兰染色镜检应列为常规检查之一。 常见病原菌如肺炎链球菌、脑膜炎球菌、葡萄球菌属和流感杆菌等可根据染色、形态而识别，为早期病原诊断和正确选择抗生素提供依据。 一般在用药后48小时内，脑脊液的染色涂片及细菌培养均不再找到细菌。若仍有细菌存在，则说明在抗菌药物的选择及剂量等方面存在问题。 细菌培养等病因检查 ① 细菌培养优于涂片检查：脑脊液细菌数一般高达104／ml时才能以涂片染色法检出，细菌量不多时只有培养法才能检出。特别是婴幼儿细菌性脑膜炎，因菌量少、细胞数少，脑脊液离心沉渣涂片法的检出率不高。 ② 李斯特菌属、肠杆菌科和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定其菌种。 ③ 可作药物敏感试验，最低抑菌浓度(MIC)测定比纸片法为好，可选MIC在0.2mg／L以下的药物，使用MIC为l mg/L以上的药物则难以取得良好疗效。 ④ 脑脊液细菌抗原的特异性免疫检查、乳酸含量、 乳酸脱氢酶(LDH)。 Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purulent Meningitis f