医院三尖瓣及其附件离断后外科处理愈合课件.ppt

三尖瓣及其附件离断后外科处理愈合过程及转归 背　　　景 三尖瓣及其附件损伤发病率低、症状轻、临床征象发展缓慢 1829年Williams首次报告三尖瓣损伤 Bortolotti认为三尖瓣成形术或置换术均有其不可克服的缺点，且远期效果差 Mckam和Cichon采用同种主动脉瓣或肺动脉瓣置换三尖瓣远期效果不佳 Summa采用同种三尖瓣作原位置换术未能成功 三尖瓣及其附件离断后的处理、愈合及转归无系统研究 忽视　　重视 推测　　科学依据 随意　　规范化 证实其科学性、可行性和有效性 研究目的 三尖瓣及其附件离断后治愈过程和转归 动物实验研究右室前乳头肌的血供、切断缝合处的病理学变化、愈合情况、负重拉力及功能状态 临床实践近期疗效、远期转归 狗心右室前乳头肌切断再缝合的实验观察 实验方法 健康杂种狗共19条，雌雄不限，体重11.5kg~17.5kg 0.5%普鲁卡因静脉滴注维持麻醉 气管内插管给氧，连接半开放式小儿麻醉机 右侧股动脉插供血管，左侧股动、静脉搏插测压管，经右侧第四肋间进胸 全身肝素化（3mg/kg） 经奇静脉和右心耳插上下腔静脉引流管 连接人工心肺机和鼓泡式氧合器（均为广东I型） 左心尖置减压管 建立体外循环后血流降温至28℃~30℃（鼻咽温度）时阻断升主动脉 升主动脉根部插针灌注4℃冷停搏液 心包腔内埋置冰屑 切开右心房（4条）或右心室（9条） 于近前乳头肌尖部1/3外横形切断后以5-0无创线呈“﹡”形原位结节缝合3针 开放循环缝合心脏切口 置胸腔引流管后缝合胸壁切口 术后连续3天静脉滴注大剂量抗生素 实验分组 随机分为四组 I组 （右室前乳头肌血供观察组） II组 （病理学观察组） Ⅲ组 （负重耐力观察组） IV组（负重试验对照组） I组（右室前乳头肌血供观察组） 正常新鲜离体狗心3个 以红色、蓝色油画颜料为标记的3%、5%及10%丙烯睛丁二烯苯乙烯丁酮液分别灌注左右冠状动脉 用25%盐酸腐蚀心脏做成冠状动脉铸型标本 观察乳头肌血管的来源和分布 II组（病理学观察组） 实验狗10条 术后长期饲养 术后30天内处死6条 90天处死2条 180天~360天处死2条 乳头肌标本制成切片进行病理组织学观察 Ⅲ组（负重耐力观察组） 实验狗3条 于术后30天内处死 将三尖瓣切断缚吊重物作乳头肌负重试验 逐渐增加法码重量直至乳头肌断裂为止 IV组（负重试验对照组） 正常新鲜离体狗心3个 按Ⅲ组方法作乳头肌负重试验 观察正常无伤乳头肌的负重耐力 狗术后及处死前心前区均未闻及三尖瓣收缩期杂音 狗心右室前乳头肌的血液供应受室中隔动脉分支中中隔动脉支配 心率与心功能测定结果 心电图 实验狗术前心率87~250（平均151±12.86）次/分 术后平均心率148±16.43次/分 1条狗术后显示有完全性右束支传导阻滞 另1条狗各导联终末向量增宽，但V1图形不符合右束支传导阻滞图形 超声心动图 各狗处死前二维超声心动图检查见心内结构、空间方位及各房室腔大小均正常，二、三尖瓣形态及功能良好，下腔静脉及肝静脉亦无增宽现象 肉眼观 早期有纤维素膜状物覆盖于断缘表面 逐渐被肉芽组织及瘢痕组织所替代 瘢痕化后组织体积有所缩小 光学镜下观 术后数小时缝合处有纤维素膜状物质覆盖 一周后见成纤维细胞增生和少量胶原纤维产生 2~3周逐步移行于早期瘢痕 30天后瘢痕由多量胶原纤维形成，内含较多细胞成分 术后90天切断缝合处被完全纤维化修复和替代 术后180~360天，瘢痕组织形成伴有钙化，与乳头肌紧密连接 乳头肌负重耐力试验 于术后1、10及30天将狗处死 狗心乳头肌分别负重570、676及1595g 均自切断缝合处发生断裂 正常狗心乳头肌负重过量（＞1000g）时均自其基底部心内膜缘撕脱 修复术后早期乳头肌足以承受心脏收缩作功时对其所施加的压力变化 心内膜的增生十分活跃 损伤性质单纯、范围不大的右室前乳头肌断裂，早期及时作修复手术可获得良好效果 三尖瓣及其附件离断后外科处理的转归 三尖瓣瓣叶切开或腱索、乳头肌离断的病例共430例 男241例，女189例 年龄2~38岁，平均12.5岁 术前心功能I级者242例（56.3%）；II级121例（28.1%）；III级42例（9.8%）；IV级25例（5.8%） 病因分类 原发疾病为三尖瓣隔瓣后型VSD者 216例 隔瓣后VSD并假性室隔瘤者56例 风湿性心脏病累及三尖瓣及其附件者68例 法洛四联症右室腱索、乳头肌病变32例 亚急性感染性心内膜炎致三尖瓣或其附件赘生物或断裂29例 Ebstein畸形12例，先天性右室腱索畸形8例 医源性右室腱索或乳头肌损伤6例，创伤性右室腱索或乳头肌断裂3例 手术方法 按体外循环心内直视手