尿毒症血管钙化研究进展 （讲课版） 上传PPT课件.pptx

尿毒症血管钙化研究进展一汽总医院肾内科目 录概述血管钙化的评估方法尿毒症血管钙化的机制及研究进展尿毒症血管钙化的防治结论概 述心血管钙化（CAC）是慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD ）的一个重要组成部分。血管/瓣膜钙化是CKD-MBD 患者心血管疾病高发病率和高死亡率的一个可能原因。心血管系统钙化的存在及其严重程度，是心血管事件和死亡率的强烈预测因子。在成人透析患者中，51%-93％存在心血管钙化；长期维持性透析患者CAC 评分高于新入透析者。20%-47％的CKD 5 期患者存在瓣膜钙化。概 述动脉钙化（arterial calcification）：指钙盐沉积在动脉壁组织的一种病理改变。钙化可以发生在动脉的内膜和中膜。内膜钙化也常发生于非CKD 的动脉粥样硬化患者，它常引起心肌梗死、心绞痛及脑卒中。中膜钙化是矿物质弥漫沉积在动脉壁的中膜，主要见于CKD 患者，它常导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷。此外，还有一种特殊的发生于皮肤小动脉的中膜钙化，它可导致小动脉腔高度狭窄及闭塞，皮肤组织因缺血而出现溃疡及坏疽，称为钙化性尿毒症性小动脉病（calcific uremic arteriolopathy）或钙化防御（calciphylaxis）。calcific uremic arteriolopathy血管钙化类型皮肤小动脉的中膜钙化继发于动脉粥样硬化的内膜钙化（Intimal Calcification）继发于CKD的中膜钙化 (Medial Calcification )概 述《2013年慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》1. 建议对于有显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者、等待肾移植患者、CKD 5D 期患者和医生评估后认为需要检测的患者，进行心血管钙化的评估。2. 对于 CKD 3-5D 期患者，可采用侧位腹部X 光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT 及多层螺旋CT 评估心血管钙化情况。3. 建议6-12 月进行一次心血管钙化的评估。4. 当 CKD 3-5D 期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，并可据此指导CKD-MBD 患者的管理。冠状动脉电子束 CT（EBCT）和多层螺旋 CT（MSCT）扫描EBCT和MSCT是检测和定量心血管钙化最敏感的方法，是金标准。精确地评估冠状动脉、主动脉（胸主动脉、腹主动脉）钙化情况。目前最常用的钙化评分方法是 Agatston 评分。以冠状动脉为例：CT机自带相应分析软件，如Siemens CaScoring 软件分析，病变的CT 值≥ 130亨斯菲尔德单位（HU）作为钙化标准。关注血管包括冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉； CT峰值130-199HU 钙化灶固定系数定为 1分；CT峰值200-299HU 钙化灶固定系数定为2 分；CT峰值300-399HU 钙化灶固定系数定为3分；CT峰值400HU 以上的钙化灶固定系数定为 4 分；钙化积分=钙化面积×固定系数（由CT峰值决定）；每1 个断层图像独立分析，将所有断层的钙化分数相加得到的总分即为该患者的冠状动脉钙化评分(CAC)，代表以上关注血管的总钙化负荷。电子束计算机X射线断层摄影术（Electron Beam Computed Tomography, EBCT）EBCT 冠状动脉钙化积分Area = 15 mm2Peak CT = 450Score = 15 x 4 = 60Area = 8 mm2Peak CT = 290Score = 8 x 2 = 16Total Score = SHn x-factor(Agatston Scoring)130-199 1200-299 2300-399 3400 4冠状动脉电子束 CT（EBCT）和多层螺旋 CT（MSCT）扫描根据冠状动脉钙化评分（CACs）分为无钙化或微量钙化(CAC ＜ 10)轻度钙化(CAC 11～100)中度钙化(CAC 101～400)重度钙化(CAC ＞ 400)已有报道CACs100，或者 CACs400 均能较好地预测血透患者心血管事件的发生。但 EBCT 和 MSCT 辐射量大、检查费用昂贵，限制了其作为临床评估血管钙化的应用。X线平片X 线平片的简便低廉成为替代的首选，是KDIGO 推荐的钙化检测方法；但不宜用于检测早期的血管钙化。X 片能对多部位血管钙化进行定性和半定量评估；对患者分别行骨盆正位和腹部侧位 (通便后)、双手正位 X 线摄片，根据Adragao 等的简易血管钙化评分法（SVCS）对腹主动脉、骼动脉、股动脉、桡动脉