应激性心肌病的研究进展课件.ppt

应激性心肌病的研究进展 2．临床表现特点： 应激性心肌病患者发病前常有强烈的精神或躯体应激，如亲人亡故、惊吓、情绪激动、医疗过程中的恐惧、遭遇车祸、抢劫等，或由于其他躯体疾病发作或突然加重，如蛛网膜下腔出血、脑卒中、癫痫发作、支气管哮喘、急腹症等诱发。应激距发病时间数分钟到数小时不等，出现类似急性冠状动脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心力衰竭为首发症状。 临床特点 3．心电图特点： 应激性心肌病患者的心电图主要表现有sT段抬高(11％～70％)、ST段压低(24％)、T波倒置(82％～100％)、异常Q波(26％一45％)、QTc延长(26％)和左束支阻滞(6％)等。 综合目前资料，在急性期多数患者心电图出现胸前导联的sT段抬高、QT间期延长，部分可出现病理性Q波，恢复期常有T波倒置。心电图的sT段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数月后心电图可以完全恢复正常。 临床特点 4．心肌酶学改变： 多数研究发现，应激性心肌病患者的心肌酶学一般为轻至中度升高。 5．磁共振的价值： sharkey等研究提示心脏MRI对于阐明其潜在的病理生理机制有一定价值，MIu可发现95％的患者异常室壁运动区域超出了任何单支血管供血区域。Fischer等发现心脏磁场映像技术可显示出不均一的磁场分布，提示应激性心肌病存在严重的复极紊乱，而这种异常的病理改变要比核磁共振和心电图的异常持续时间更长。有些学者认为，心脏MRI作为一种无创检查可协助诊断应激性心肌病并排除心肌梗死或心肌炎。 6．冠状动脉造影特点： 应激性心肌病患者冠状动脉造影一般正常，不存在有意义的冠状动脉狭窄，是本病的诊断前提之一 7．左心室造影特点： 急性期左心室造影提示严重的左心室功能不全伴心尖部室壁运动明显减低甚至消失，而基底部代偿性运动增强。 也有病例报道有左心室内血栓形成，可能是左心室运动功能减低时局部血流缓慢所致。 Wittstein等研究提示，住院第l天，患者左心室射血分数为25％(15％一30％)，此后左心室射血分数逐渐恢复。住院3—7 d时，射血分数平均恢复至45％，心尖部运动明显改善。发病2l d后，左心室射血分数恢复至60％，室壁运动恢复至正常 8．血液动力学特点： 应激性心肌病发病初期病情急骤，常出现血液动力学不稳定，如低血压、心原性休克等。 sharkey等报道，有超过1／3的患者需要正性肌力药物或主动脉内球囊反搏来维持血液动力学稳定。在部分患者中，由于室间隔局限性增厚所导致一过性左心室流出道梗阻也是造成患者急性期血液动力学不稳定的重要因素之一，给予硝酸甘油后左心室流出道压力梯度增加。上述改变将随着左心室功能的恢复逐渐消失 9．心内膜活检特点： wittstein等对5例确诊为Tako—Tsubo心肌病的患者进行了心内膜活检，其中4例发现了单核和巨噬细胞浸润，另外1例患者除广泛的炎症性淋巴细胞浸润外，还发现了多个局灶性、收缩带性心肌细胞坏死。 发病机制 1．交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑 2．冠状动脉痉挛 3．微血管痉挛 4．雌激素水平减低 5．脂肪酸代谢障碍 6．病毒感染 诊断 目前无统一的诊断标准。基本上为排除性诊断。Abe等认为应激性心肌病可分为原发性和继发性2种。他们把由全身性疾病诱发者称为继发性，并提出“原发性应激性心肌病”的诊断标准。 诊断 这套诊断标准包括主要标准和次要标准。 主要标准： (1)短暂的左心室心尖部气球样变、运动异常伴基底段收缩增强； (2)心电图异常，类似急性心肌梗死的改变。 次要标准： (1)常由精神过度紧张和体力过劳诱发； (2)心肌酶学升高不明显； (3)胸痛。 诊断 排除标准： (1)缺血性心肌顿抑 (2)蛛网膜下腔出血 (3)嗜铬细胞瘤危象 (4)急性心肌炎 (5)心动过速性心肌病 Prasad等也曾提出一个诊断标准。 满足所有4条标准者可诊断本病： (1)短暂的左心室心尖部运动减弱或消失，且累及范围与单支冠状动脉的供血区域不一致； (2)冠状动脉造影无明显的狭窄性病变，也无斑块急性破裂的征象； (3)新出现的心电图异常(ST段抬高或T波异常)或血肌钙蛋白水平升高； (4)排除近期严重的头颅外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎、肥厚性心肌病。 鉴别诊断 与急性心肌梗死的主要鉴别要点如下 (1)应激性心肌病发病前常有应激史。多见于绝经后女性。心电图变化导联数往往高于心肌酶释放程度且坏死波消失迅速，心肌酶仅为轻