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自动扶梯与自动人行道自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 用户编号 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ： 注 意 事 项 1. 本报告为依据TSGT 7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。 4. 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位分别保存。 6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 自检报告 （安装、改造、重大维修） 　 　　　　　　　 第1页／共13页 产权/使用单位 使用单位地址 安装地点 安全员／证号 联系电话 制造单位 制造许可证号 规格型号 制造日期 施工单位 出厂编号 施工负责人 联系电话 技 术 参 数 机房位置 ○上置 ○ 下置 ○中间 ○其它______ 提升高度 m 额定速度 m/s 倾斜角 0 使用区长度 m 梯级宽度 mm 输送能力 P/h 电机功率 Kw 驱动型式 ○变频　　 ○星三角 控制方式 启动方式 ○自动　　 ○钥匙 改造、维修 的主要项目 检验依据 GB16899《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 TSGT 7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》 检验结论 安装队队长（签名）： 日期： 施工许可证号： （施工单位自检专用章） 　　 　 年　 月 　日 自检质检员（签名）： 证 号： 日期： 施工单位负责人（签名）：　　　 日期： 使用单位意见： 同意申报监督检验 使用单位(公章) 使用单位负责人（签名）： 年 月 日 自检报告 （安装、改造、重大维修） 　 　　　　　　　 第2页／共13页 项目与类别 检验内容与要求 实测结果 检验结论 技术资料 1.1制造资料 制造单位应提供以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供的 (2)整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的的 (3)产品质量证明文件，制造许可证编号产品出厂编号、主要技术参数驱动主机等安全装置主要部件的型号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 (4) 含有电子元件的电梯安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机等主要部件的型式试验合格证 (5)驱动或者总体布置图 (6)电气原理图，包括动