消化道出血的治疗课件.ppt

消化道出血治疗 华光肿瘤医院 宋亭 一 急性非静脉曲张性上消化道出血 指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胃癌、消化道溃疡、胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。 内镜检查发现出血病灶可以明确诊断。 二 静脉曲张性上消化道出血 食道胃底静脉曲张是肝硬化引起的门静脉高压的主要临床表现之一。肝硬化病人中有40％出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50％~60％并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40％以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生休克而导致严重后果。 三 下消化道出血 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 　1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。 　2.直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。 　3.结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。 　4.小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。 四 治疗 分手术治疗和非手术治疗两大类。 1 一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素. 2 补充血容量：液体复苏 收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；血红蛋白70g/L；心率增快120次/min时可输血，紧急时输液、输血同时进行。以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，保证一定的尿量。 立即建立快速静脉通路，并选择较粗的静脉以备输血，最好能留置导管，根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。 观察指标 意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小1度；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg/h；中心静脉压改善。 液体的种类和输液量 常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。 失血量较大时，可输入胶体扩容剂。 对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液过多、过快，以免引起急性肺水肿。 对于急性大量出血者，应尽可能实施中心静脉压监测以指导液体输入量。 对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 对肝硬化患者应输入新鲜血，因库存血含氮量较多容易诱发肝性脑病。 3 治疗消化道出血药物 A 抑酸药物和生长抑素 B 血管活性药 C 止血药 D 治疗幽门螺杆菌药 A 抑酸药 能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化道溃疡。 质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）。 埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等；雷尼替丁、法莫替丁等。 PPI H2RA，前者起效快并显著降低再出血的发生率及病死率。 推荐大剂量PPI治疗：如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72h适用于大量出血患者。 A 生长抑素 可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。 善宁0.1mg iv st.继以0.1-0.2mg iv Q4h持续给药。门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量 。 B 血管活性药物 a 降低门脉压药物：减少出血量 b 血管扩张剂 a 降低门脉压药物(血管加压素) 垂体后叶素 :垂体后叶素半衰期短，只有15分钟，一次静注只能维持20～30分钟，故主张连续静脉滴注。 特利加压素 :它作用时间长，半衰期达10小时，且作用强，副作用少，是人工合成的长效血管加压素。用特利加压素首次静推2mg，4～6小时后静滴1mg，连续使用24～36小时，止血成功率优于血管加压素联合硝酸甘油。对急性食管胃底静脉曲张破裂出血的止血率可达60%～70%。 赖氨酸加压素 :是一种新型血管加压素，静脉注射可使血管平滑肌张力维持10小时，且对心脏无影响。每6小时静注2mg，直至无活动性出血后改为每6小时静注1mg，维持18小时。 b 血管扩张剂（不可单独使用 ） 硝酸酯类如硝酸甘油可在静脉滴注垂体后叶素后或同时应用，它扩张门脉血管，逆转后者所引起的门脉阻力增加，两者合用有协同降低门脉