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经口内镜下前壁与右后壁肌切开术治疗贲门失弛缓症安全性及有效性的随机、对照、单中心临床研究 病例 病例报告表填写说明 请用蓝色或黑色圆珠笔、水笔填写。填写时字体应工整清楚。在填写过程中，请将垫板垫在每页下面，以避免此页笔迹印在下页。 所有选择项目的 □ 内用× 标注。如：×。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。如果此项未做则填入“ND”，“不知道”则填入“K”，“不能提供”或“不适用”，则填入“NA” 如有填错，请用单线划去要修该的内容（注意：原记录应仍清晰可辨），并在附近填写正确内容，并签上修改者姓名和修改日期。不能用涂改液或刀刮，不能用橡皮擦去原有内容。举例：58.6 56.8 LGW 02 12。 保密记录于病例报告表中的任何资料泄露给人员。 一、一般情况 住院号： 入院时间： 年 月 日 性 别：□男 □女 年龄： 岁 联系方式： 身 高： cm 体重： kg BMI: 民 族：□汉族 □其 它：（请注明） 籍贯： 家庭地址： 吸烟史： □从未吸烟 □吸烟：吸烟量： 支/日 持续时间： 年 □已经戒烟 年 饮酒史： □从未饮酒 □饮酒： 饮酒量： 两/日 持续时间： 年 □已经戒酒 年 家族遗传史： 直系亲属贲门失弛缓症家族史：□不详 □无 □有 如“有”，关系： 其他： 二、临床症状 症状：□无 □有 进食梗阻 □无 □偶尔 □每天 □每餐 时间： 月 胸骨后疼痛 □无 □偶尔 □每天 □每餐 时间： 月 反流 □无 □偶尔 □每天 □每餐 时间： 月 体重下降 □无 □＜5 Kg5~10 Kg □＞15 Kg 时间： 月 其他： Eckardt评分 分 生活质量： PF-生理机能： 分 RF-生理职能： 分 BP-躯体疼痛： 分 GH-一般健康： 分 VT-精力： 分 SF-社会功能： 分 RE-情感职能： 分 MH-精神健康： 分 三、既往病史 系 统 疾病情况 心血管系统 □无 □冠心病 □高血压病（□1级 □2级 □3级） □心力衰竭（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级） □心律失常 □其他 呼吸系统 □无 □慢性阻塞性肺疾病 □支气管哮喘 □支气管扩张 □其他 消化系统 □无 □胃食管反流病 □食管狭窄 □食管憩室 □食管癌 □消化道溃疡（部位： ） □消化道肿瘤（部位： ） □其他 血液系统 □无 □贫血 □凝血功能障碍性疾病 □其他 其他 □无 □头颈部癌病史 □其他部位肿瘤病史，部位： □放射治疗病史 □术前1周内使用抗生素（□否 □是，药品名称： ） □术前10天内使用抗凝药物（□否 □是，药品名称： ） 四、术前检查评估 心电图检查 检查日期: ___