细菌的耐药性与抗菌药物的合理应用幻灯片课件.ppt

抗生素是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。 随着时代的变迁，宿主、细菌、抗生素的变化，给抗菌治疗带来了一些新问题。 耐药革兰阳性菌： 耐甲氧西林葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococci,MRS） 耐青霉素肺炎链球菌（Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae,PRSP） 耐万古霉素肠球菌（Vancomycin resistant enterococcus,VRE） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（Vancomycin resistant S.aureus,VRSA）。 耐药革兰阴性菌包括超广谱β内酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases,ESBLs）产生菌。 源自氨苄西林耐药基因amp的头孢菌素酶（Amp Cephalosporinase,AmpC）产生菌。 能水解泰能等碳青霉烯类的β-内酰胺酶逐渐增多 。 多重耐药的铜绿假单胞菌（Multi-drug resistance Pseudomonas aeruginosa,MDR-Pa）。 “由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。” ——Alasdair Geddes 细菌的耐药性与抗菌药物的合理应用柏长青 西京医院呼吸内科 一、名 词 解 释 抗生素（antibiotics）： 原指在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。 以后将用化学方法合成的仿制品、具有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物，以及抗生素的半合成衍生物也统称为抗生素。 有人将非微生物产物的全合成药物如喹诺酮类、咪唑类等列入抗生素类，似有不妥。 抗菌素的名称现已经摒弃不用。 抗菌药物（antibacterial agents）： 具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部）的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。 合理用药(Rational Use Drug，RUD) 1985年由世界卫生组织召集了药品合理应用方面的专家在奈洛比会议首次定义。 1997年修订后的RUD含义是指安全有效经济地使用药品。 药品正确; 符合适应症; 疗效、安全性、适用性、价格可承受性； 剂量、用法与疗程妥当; 对患者没有禁忌症,可预见的不良反应最小; 调配无误并提供适当的用药信息; 依从性良好。 不合理用药(Irrational Use of Drugs) ： 药品不良反应（Adverse drug reaction，ADR）系指药品在正常用法用量情况下，出现对人体有害或意外的反应。 用药错误（Medication error）指医师处方书写，用药剂量与方法，调配与发药中的任何错误，是潜在的和可避免的错误用药。 二、抗菌药物面临的问题 对细菌感染性疾病的控制与治疗发挥了重要作用。 对细菌感染性疾病的预防也发挥了不可低估的作用。 抗菌药物临床应用遇到的困难： 致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 耐药现象的严峻性 不合理的临床现状： 高应用率 高不合理率 高耐药发生率 高失败率 高经费开支 三、细菌的耐药性 及其产生机制 当细菌反复与抗菌药物接触后，对抗菌药物的反应性逐渐减弱，终至能抵抗药物而不被抑制或杀灭，此种现象即为细菌对抗菌药物产生了耐药性，称为耐药性或抗药性。 耐药性的分类： 原发性（遗传性）耐药： 遗传性改变或选择过程产生 染色体控制或非染色体的变异 继发性（非遗传性）耐药 多数是抗生素诱导的 过多的用药、药物的选择性压力 交叉耐药性 靶位修饰 氟喹诺酮类(旋转酶修饰) 利副平(DNA聚合酶结合) ?内酰胺类(PBP改变) 大环内脂类(rRNA甲基化) 靶位旁路 糖肽类(vanA; vanB) 甲氧苄定(胸腺嘧啶缺陷株) 氨基糖甙类： 细胞膜摄入减少与主动外排； 酶的修饰钝化作用； 核糖体结合位点的改变（核糖体30S亚基蛋白改变）； Eh↓和pH↓均可降低活性。 喹诺酮类： 摄入减少； 外流加快，细菌内积蓄减少； 作用靶位改变（DNA旋转酶A亚基蛋白改变）。 大环内脂类： 核糖体50S亚基改变； 局部pH↓可降低活性。 四环素类： 药物外流加快，在细菌体内积蓄减少； 核糖体30S亚基改变； 产生灭活酶。 氯霉素类： 细胞膜摄入减少； 产生氯霉素乙酰转移酶。 林可霉素类： 核糖体50S亚基改变； 细菌产生灭活酶。 肽 类：