他汀抗动脉粥样硬化基石.ppt

---他汀：抗动脉粥样硬化的基石 赵水平 中南大学湘雅二医院 动脉粥样硬化发病因素 两个基本因素： LDL 巨噬细胞 炎症介质放大效应 胆固醇升高是冠心病致病性危险因素 动物试验 流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 大规模临床试验结果 早期降脂一级预防（1960－1990） 早期降脂二级预防试验（1960－1990） 早期降脂临床试验结果小结 降低TC（LDL-C）： 冠心病事件明显下降。 冠心病死亡有下降的趋势。 非心血管性疾病所致死亡有所增加。 总死亡率无下降或稍有增加。 为什么会出现这种现象？ 真正原因不清楚？ 可能与下列因素有关： 因为没有好的降血脂药物，胆固醇降低幅度不够 降脂药物的不良反应 混杂因素的干扰 当前常用调脂药物 丰富循证依据表明： 应用他汀类药物治疗明确获益 减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求 减少中风 减少总死亡率 他汀奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位 PCI患者强化他汀治疗的临床证据链 2006 SPARCL研究为他汀用于卒中二级预防提供了证据 2008 来自JUPITER的争论，抗AS治疗目标：关注CRP or LDL-C？ 受试者基线情况 JUPITER：在低危患者中再次证实降LDL-C价值 JUPITER发表后的专家述评:LDL-C仍是主旋律 阿托伐他汀对血脂学领域的发展贡献巨大 阿托伐他汀用最多的研究影响了指南修订 SPARCL：卒中患者使用阿托伐他汀治疗5年显著降低心脑血管事件 16% 卒中 16% 卒中/TIA 23% 主要冠脉事件 35% The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559. Ridker PM, et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207 1年后LDL-C降低50% 1年后hs-CRP降低37% 66.3 38.2 28.4 134 80 15.8 41 185 108 49 118 5.7 4.3 65.7 37.2 NA NA NA NA NA 204 124 51 116 NA 1.9 年龄 (岁) 女性 (%) 体重指数 (kg/m2) 血压 (mm Hg) 收缩压 舒张压 当前吸烟者 (%) 代谢综合征 (%) 基线血脂 (mg/dL)* 总胆固醇 LDL胆固醇 HDL 胆固醇 甘油三酯 血红蛋白 A1c (%) Hs-CRP (mg/L) 随机队列 (n = 17,802) 筛选队列 (n = 89,890) 基线特征 Ridker PM, et al. Am J Cardiol. 2007;100:1659-64 无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP ≥2 mg/L 瑞舒伐他汀20mg 主要终点事件降低44% LDL-C 降至55 mg/dL ——Scott Grundy (University of Texas Southwest Medical Center) 他汀的获益来自降CRP，还是降LDL-C，目前还不好分析 研究显示他汀降低CRP有更多获益，但同时LDL-C水平降低了近50%，远低于目前指南推荐的目标值。由此看来，如果指南修订时将LDL-C正常值定得更低，似乎也不足为奇。 ——Dr. Elizabeth Nabel (director of the National Heart, Lung and Blood Institute) JUPITER研究与既往他汀研究的结果一致。LDL-C下降幅度越 大，主要心血管事件下降幅度越多。 —— Dr Colin Baigent (Oxford University, UK) 他汀为各种指南均强烈推荐的抗动粥药物 NCEP ATPIII（2001, 2004）胆固醇成人治疗 ADA（2008） 糖尿病指南 AHA/ACC（2006） 冠心病二级预防指南 AHA/ASA（2006, 2008）冠心病一级预防指南 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2006) 中国成人血脂异常防治指南（2007） 他汀类药物预防缺血性卒中/TIA?中国专家建议（2007） 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009 ) CURVES NASDAC Pediatrics Study 降脂疗效 临床终点 替代终点 非心血管 亚组分析 ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1 ARMYDA-RECAPTURE GREACE PROV