结核性腹膜炎课件_1.ppt

结核性腹膜炎（ tuberculous peritonitis ） 是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 最常见的慢性腹膜炎 发病率情况：占内科住院人数0.5%-0.14% 误诊率高 发病年龄：可见于任何年龄，中青年多见， 性别：女性多于男性， 男：女 1：2 ① 渗出型： （腹水型） ② 粘连型： 三、病理分型： ③ 干酪型： （小房型） 前两型多见，可相互转变，可并存。 上述二种或三种类型的病变并存，称为混合型。 四、临床表现 ① 全身症状： ●结核毒血症（结核中毒症状）—发热、盗汗 ●营养不良—消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 ② 腹痛： ●可持续脐周、下腹或全腹隐痛或钝痛、阵发绞痛、突发剧烈腹痛（干酪破溃或穿孔）。也可始终无腹痛。 ③ 腹部触诊： ●腹壁柔韧感（系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表 现，也可见于血性腹水或癌性腹水），腹部压痛和反跳痛。 ④ 腹水：少至中量腹水多见。 ⑤腹胀：不一定有腹水，可因结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。 ⑥腹部肿块：增厚的网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连的肠曲、结核性分泌物、脓肿共同形成。 特点：大小不一、边缘不整、表面不平、不易推动（活动度小），多位于脐周，容易误诊为肿瘤。 ⑦其他：腹泻或腹泻与便秘交替，糊状便，不带血。 ① 肠梗阻：最常见、多发生在粘连型。 梗阻近端的肠段可发生急性肠穿孔 ② 腹腔脓肿 ③ 窦道或瘘管形成：干酪型 ⒈ 血象： ⒉血沉： （活动性与疗效判断） ⒊腹部Ｂ超： ①提示腹水和穿刺定位； ②鉴别肿块性质有一定帮助。 4.腹水检查：对鉴别腹水性质有重要价值。 常规：为渗出液。草黄、偶呈淡血色或乳糜性，静置后自然凝固，比重1.018，蛋白质30g/L，WBC 500X106/L，以淋巴为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化患者，腹水性质可接近漏出液。 腹水葡萄糖3.4mmol/L，pH 7.35，提示细菌感染；ADA（腺苷脱氨酶）45u/L，提示结核性腹水。 腹水查瘤细胞阴性。 结核杆菌培养可阳性，但阳性率低。 5.Ｘ线钡餐：肠结核、肠瘘、肠粘连、肠外肿块压迫 ，对本病诊断有辅助价值。 6.结核菌素试验：强阳性有诊断价值，但在粟粒型肺结核或重症患者反而可呈阴性。 7.腹腔镜：对诊断困难者有确诊价值 适用于有游离腹水患者，广泛粘连属禁忌。可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙，活组织检查可确诊。 临床表现不典型 — 误诊率高，达14.3% 诊断性治疗 — 诊断方法之一 有以下情况考虑本病（诊断依据）： ①中青年患者，有结核病史 ，伴有其他器官结核病证据（继发于其它部位结核菌 5/6：找不到原发灶 1/6）； ②不明原因发热2周以上，伴腹胀、腹痛、腹水或腹部肿块、腹部压痛或(和)腹壁柔韧感； ③腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，病理学检查未见癌细胞，普通培养阴性，腹水ADA45u/L ④Ｘ线钡餐有肠粘连征象； ⑤结核菌素试验强阳性。 典型病例可作出临床诊断，给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊 。 不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。也可行诊断性治疗。 一、以腹水为主要表现者 二、以腹部肿块为主要表现者 三、以发热为主要表现者 四、以急性腹痛为主要表现者 ㈠ 以腹水为主要表现者： ⒈ 腹腔恶性肿瘤 ：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 ①腹水血性较结腹多、顽固、进行性加重； ②腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的重要方法。腹水找到癌细胞可确诊； ③ B超、CT、腹腔镜可发现原发灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌常见)； ④腹水ADA30u/L； ⑤对腹水细胞学检查未找到癌而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断； ⑥抗结核治疗无效。 ⒉ 肝硬化腹水： 肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或误诊。 如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核病灶，ADA45u/L，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。 ⒊ 其他原因引起的腹水：如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。 ㈡ 以腹部包块为主要表现者： 应与腹部肿瘤、克罗恩病鉴别 1、