肛瘘治疗中一些问题的思考课件.pptVIP

肛瘘治疗中一些问题的讨论 南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 一、肛瘘的手术时机 有人认为，在瘘管形成后手术，可避免探针探查造成假瘘道和假内口。 笔者认为，肛门直肠周围脓肿切开排脓后，脓腔缩小、内口已明确、管壁未完全形成时为最佳手术时机，一般在脓肿切开排脓后1周－2周左右。 二、保守治疗还是根治手术 并非所有的患者都要采用根治性手术治疗，在有些情况下，保守治疗或者是相对保守的手术处理，甚至是带瘘生存，仍然有其特殊的价值。 此外，克罗恩病性的肛瘘和伴有活动性肺结核的肛瘘，原则上应作保守治疗。 三、急性感染化脓时的处理 目前临床多倾向于采用一期手术，其优点主要是疗程短，可避免二次手术之苦。但要求内口较明确，或内口虽不明确但术者有较丰富经验正确辨认内口者，但此时作根治术因炎症波及范围较大，手术损伤和术后痛苦相对较大，术后并发症相对较多。在术者经验不足，内口不明确时不宜采用一期手术。 单纯切开排脓引流法一般适用于(1)病势危重、全身情况差；(2)脓肿范围较大，病情特别复杂；(3)麻醉不满意；(4)患者强烈要求作二期手术时。其优点是：处理较简单，手术风险及手术痛苦较小，患者病痛也很快能得到显著缓解，且能避免病变继续发展。但一般需行二期手术方能治愈。 四、手术切口的设计 肛瘘手术切口主要有放射状切口和弧形切口二种。以放射状切口临床运用较多。 主流切口中：内口以下的主管道切开，外括约肌深部以上的管道挂线。支管部分末端或在溃口处作一切开，如管道较长每隔2－3cm各作一小放射状切口。 笔者的经验和认识。 李柏年等认为，深部切口宜呈半球形，不宜呈三角形，要求做到外口大，内口小，呈喇叭状。为防止粘连和分泌物储留，特深的切口可放置皮管引流。高位复杂性肛瘘在愈合过程中，常会出现切口两侧皮肤内卷，创面变狭，切口过小，外部创面比深部创面生长过快等情况，需要反复扩创。主张在手术时，根据创腔的深度，在外口皮肤的切缘作大小、数量不同的“V”字形切口，使整个创面呈星形，以防止生长过程中外口变狭窄，从而有效避免术后后遗症的发生。 高野等主张将全部瘘管采用弧形切口切开。 五、瘘管壁是否保留 主张尽可能保留管壁。 (1) 保护防御作用，减少感染机会。(2) 保留管壁后损伤小，疗程短。(3) 保留管壁因无须担心会向坏的方向发展，即保留瘘管反而会提高成功率。 李氏等主张将管壁部分切除。因管壁有碍新肌生长。 也有人主张将管壁全部切除，特别是肛瘘切除缝合术中，必须将管壁彻底切除，认为这样做是手术成功的关键之一。 笔者对于肛瘘内口及肌间瘘管主张彻底切除，对于一般管壁，只要不影响创面引流，作搔刮后保留。 六、肛瘘挂线疗法的焦点问题 (一)是否需要挂线 任东林认为，在临床上，绝大多数高位复杂性肛瘘病例并不是均需要挂线处理。 笔者认为，绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线疗法更为稳妥， 庞文斌、李瑞吉等主张，对于小儿肛瘘，不管是低位还是高位，都以切开挂线为好。 (二)挂多少 任东林主张，挂线组织应少，不宜大束挂线，采用分组挂线或双挂线，分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全，需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者，可先一处紧线，另一处先挂浮线，待第一处紧线切开后，再紧浮线。 笔者认为，挂线应挂到瘘管顶端，不留死腔，即便大束也无妨。 (三)选择实挂还是虚挂 是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者的治疗理念和术式。 我们体会到，在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织疤痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者，对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围疤痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。对于管壁较厚或疤痕组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁疤痕组织切除干净。 在实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。 (四)紧线紧多少与何时紧线 对于挂线脱落的时间，大多家专家均认，应控制在10－14日左右或以上，并采用分次紧线术。 李春雨等主张多次、少量紧线。首次紧线一般在术后10-14 日，橡皮筋已松动，无切割作用，但不要紧线过多、过紧，以支管已愈合、无创腔情况下橡皮筋脱落为佳，最好在18-25日脱落。 李京向、刘新斌主张挂线的勒割力量以使所包绕的肌束收紧1/4宽度为宜，并主张采用分次紧线术。术后第10天换药时如引流通畅,则及时拆除橡皮条。若引流欠佳,则行第一次紧线(收紧橡皮条),使肌束再收紧1/4宽度。7天后换药观察切口引流及愈合情况,处理方法同上。 (四)紧线紧多少与何时紧线 值得注意的是小儿组织柔嫩，括约肌束小，瘘管易于切断,脱线期较成人短，故对于小儿高位肛瘘患儿，不可使脱线